RUMAH SAKIT ISLAM

HIDAYATULLAH DAFTAR TILIK

MONEV PPI
SECARA KESELURUHAN

TGL/BLN........................

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Fasilitas Hand a. Tersedia wastafel cuci tangan
Hygiene b. Keran air berfungsi dengan baik
c. Keran model panjang dan bisa ditutup
dengan siku.
d. Tersedianya sabun cair di seluruh
wastafel
e. Tersedia tissue towel disetiap wastafel
f. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
dengan pijakan / pedal didekat wastafel
g. Tersedia handrub disetiap kamar
h. Tersedia handrub disetiap troli tindakan
2 Alat Pelindung Diri a. Tersedianya sarung tangan bersih
(APD) b. Tersedianya sarung tangan steril
c. Tersedianya sarung tangan rumah tangga
d. Tersedia masker bedah
e. Tersedia masker respiratori / N95
f. Tersedianya gaun / schort
g. Tersedianya googles / kacamata
pelindung
h. Tersedianya face shield /pelindung wajah
i. Tersedia penutup kepala
j. Tersedia pelindung kaki yang tertutup
3 Peralatan a. Dressing pack dan bahan steril disimpan
perawatan pasien dilemari tertutup dan terpisah dari alat non
(alat medis, bahan steril
dan obat-obatan) b. Alat dan bahan steril masih dalam masa
berlaku (ambil 2 item secara acak dan
lihat tanggal ED nya)
c. Alat medis disimpan ditempat yang bersih
dan kering
d. Lemari es penyimpanan obat tampak
bersih, bebas dari benda-benda asing
e. Suhu lemari penyimpanan obat dicatat
setiap hari dalam suhu (2-8 ⁰C)

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA

4 Kebersihan a. Kursi / meja dan loker tampak bersih dan
secara umum / dalam kondisi baik
Pengendalian b. Troli tindakan tampak bersih
lingkungan c. Troli tindakan dibersihkan dengan detergen
dan air setiap hari dan bila terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
e. Tidak ditemukan debu dipermukaan kerja
f. Alat pelantara ruang perawatan, kamar
mandi dan kantor dipisahkan
g. Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan
dalam kondisi baik
h. Kipas angin dan AC dalam kondisi bersih
dan baik
i. Ruang perawatan, kantor dan kamar mandi
dalam kondisi bersih bebas debu
j. Tempat tidur, meja dan almari pasien
dibersihkan dan didesinfeksi setelah
digunakan
k. Lingkungan bebas dari binatang (semut,
kecoa, nyamuk, tikus dan kucing)
5 Pengelolaan a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
limbah b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai sesuai
peruntukkannya
d. Tersedia kantong plastic hitam untuk limbah
domestik
e. Tersedia kantong plastik kuning untuk
limbah infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam
kondisi baik
g. Sampah tidak terisi lebih dari ¾ penuh
h. Sampah disimpan ditempat yang disediakan
sebelum dibawa ke pembuangan (TPS)
i. Sampah infeksius dan sampah domestik
dipisahkan
j. Limbah cair dibuang di spoelhoek yang
bermuara di IPAL

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA

6 Pengelolaan a. Tersedia wadah limbah tajam diletakkan di
limbah tajam tempat yang aman
b. Wadah limbah tajam diletakkan ditempat
yang aman
c. Wadah limbah tajam tidak lebih dari ¾
penuh
d. Tidak ada benda tajam yang keluar dari
wadah
e. Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
f. Limbah tajam dan wadahnya dibuang /
dibakar di incinerator
g. Wadah limbah tajam selalu tersedia saat
melakukan injeksi
h. Tersedianya alur paska pajanan
7 Pemrosesan a. Peralatan semikritikal dilakukan desinfeksi
peralatan pasien tingkat tinggi ( DTT)
b. Peralatan non kritikal dibersihkan dan
didesinfeksi (tingkat rendah) dengan alcohol
70 %
8 Penatalaksanaan a. Tempat penyimpanan linen kotor dan bersih
linen dipisahkan
b. Linen bersih disimpan dilemari dengan jarak
setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20 cm,
langit-langit 60 cm, terlindung dari
kontaminasi
c. Tersedia troli / container linen bersih dalam
kondisi baik dan tertutup
d. Tersedia troli / container linen kotor dalam
kondisi baik dan tertutup
e. Tersedia troli / container khusus untuk linen
infeksius
f. Linen kotor dipisahkan sesuai SPO (kotor
infeksius dan non infeksius)
g. Petugas menggunakan APD saat
menanggani linen infeksius
9 Kesehatan a. Monitoring dan support kesehatan staf secara
karyawan berkala
b. Pemberian vaksinasi pada staf yang beresiko
terpajan (Hepatitis B, Dipteri)
c. Penatalaksanaan paska pajanan pada staf
(HBV, HCV dan HIV)

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA

10 Penempatan a. Pasien yang di duga / diketahui infeksi
pasien menular diisolasi atau ditempatkan
berdasarkan tipe penularan penyakit
(transmisi kontak, droplet, air borne).
b. Pasien dengan penyakit menular melalui
kontak dan droplet tempatkan diruangan
tersendiri, bila tidak memungkinkan
kohorting (penempatan dengan pasien lain
dengan transmisi sama), bila keduanya tidak
memungkinkan buat pemisah dengan jarak>
1 meter antar tempat tidur.
c. Pasien menular melalui air borne di tempat
sendiri, bila tidak memungkinkan lakukan
kohorting dengan jarak > 2 meter antar
tempat tidur dan jangan ditempatkan dengan
pasien infeksi lain.
d. Arus / transportasi pasien menular dibatasi
hanya kalau perlu saja, untuk mencegah
penularan selama transportasi pasien
penyakit menular melalui droplet dan air
borne menggunakan masker.
e. Selama merawat pasien dengan penyakit
menular staf menerapkan kewaspadaan
isolasi (kewaspadaan standard an
kewaspadaan berdasarkan transmisi),
menggunakan APD yang tepat dan sesuai.
f. Ruang perawatan pasien menular dipasang
tanda peringatan transmisi (sign)
11 Etika batuk / a. Pemasangan poster, leaflet etika batuk.
Hygiene b. Saat batuk atau bersin, tutup hidung dan
respirasi mulut dengan tissue, segera buang tissue yang
sudah dipakai dan lakukan kebersihan tangan.
Bila tidak ada tissue atau sapu tangan tutup
dengan lengan atas bagian dalam.
c. Pakai masker bila sedang batuk / pilek.
12 Cara menyuntik a. Menggunakan jarum steril sekali pakai.
aman b. Teknik aseptic dalam penyiapan dan
pemberian obat intra vena.
c. Jarum infuse diganti setelah 3 x 24 jam
atau bila ada tanda infeksi.
d. Pemberian total parenteral nutrition (TPN)
set infuse diganti setelah 24 jam.
e. Pemberian tranfusi darah / produk darah
blood set diganti setelah pemakaian.

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA

 13 Praktek lumbal a. Pakai masker saat insersi kateter atau injeksi
pungsi suatu obat ke dalam area spinal / epidural
melalui prosedur lumbal punksi.

Keterangan :
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator, Nilai = 1
Tidak : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indicator, Nilai = 0
NA : No Applicable / tidak dapat diterapkan / Exclude

Yogyakarta, …………………………………
Petugas Supervisi

( ……………………………………………….)