FORMULIR MONITORING PPI DIRUANGAN

RUANGAN/UNIT :........................... TANGGAL :.......................

NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
a.
Kursi, meja, lemari tampak bersih dan dalam kondisi baik
b.
Troli tindakan tampak bersih
c.
Troli tindakan dibersihkan dengan desinfektan/detergen dan air
1. Kebersihan secara umum setiap hari dan jika terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
e. Tidak ada debi dipermukaan alat
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
d. Tersedia tissu towel di setiap wastafel
2. Fsilitas Hand Hygiene
e. Tersedia alkohol handrub di setiap tempat tidur
f. Tersedia tempat sampah didekat wastafel
g. Tersedia alkohol handrub di setiap kamar
h. Tersedia alkohol handrub di setiap troli
Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron plastik,
3 APD
tutup kepala)
a. Dresing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup
dan terpisah dari alat non steril
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa (Lihat tanggal
dan kondisi)
Penyimpanan Alat medis c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih, kering
4 Obat terbebas dari debu
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak
bercampur dengan benda lain
e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat dicatat setiap hari
(suhu 2 – 8oC)
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya
d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non
infeksius / domestik
e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius
5 Pengelolaan Limbah f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
h. Sampah tidak lebih ¾ penuh
i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkut
ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi PPI
a. Area kamar mandi/toilet kondisi baik
b. Kamar mandi dalam kondisi baik
6. Toilet/ Kamar Mandi
c. Kamar mandi terbebas dari benda-benda yang tidak perlu
d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yang sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yang aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dengan benar
d. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari ¾ penuh
Pengelolaan Limbah benda e. Tidak ada limbah benda tajam yang keluar dari tempat
7. tajam f. Limbah benda tajam langsung dibuang ketempat limbah benda
tajam
g. Jika sudah ¾ penuh tempat limbah benda tajam ditutup rapat
dan dimasukkan ketempat limbah infeksius
h. Tersedia alur
a. Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup dengan jarak dari
lantai ± 30 cm, dinding ± 20 cm, langit-langit ± 60 cm
b. Lnen yang disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus
plastik
Pengelolaan linen di c. Tersedia troli linen yang bersih dan baik
8. ruangan d. Tersedia kantong untuk pengangkatan
e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius
f. Tersedia tempat linen kotor yang tertutup dan dalam kondisi
baik
g. Petugas menggunakan APD dalam menangani linen kotor
Keterangan : IPCN,
YA : Ada/ Tersedia/ Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK :Tidak ada/ Tidak tersedia/ Tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not Application
(................................)