PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
UPTD RS TYPE D PERAWANG
JL. RAYA KM.10 PERAWANG
SIAK SRI INDRAPURA

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT PENGOLAHAN LIMBAH

UPTD RS TYPE D PERAWANG

Tanggal / Bulan/ Tahun :

NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA

1. Pengelolaan limbah tajam 1. Tersedia wadah limbah tajam yang
sesuai
2. Wadah limbah tajam diletakkan
ditempat yang aman
3. Wadah limbah tajam dirakit dengan
benar
4. Wadah limbah tajam tidak lebih dari ¾

penuh
5. Tidak ada benda tajam yang keluar
dari wadah
6. Limbah tajam langsung dibuang ke
wadah limbah tajam
7. Wadah limbah tajam selalu tersedia
saat melakukan injeksi
8. Pengelolaan jarum suntik kontak
minimal
9. Tersedia alur paska pajanan
Pengelolaan limbah padat 1. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
2.
2. Tempat sampah menggunakan pedal
3. Tempat sampah diberi label sesuai
peruntukkannya
4. Tersedia kantung plastik hitam untuk
limbah domestic
5. Tersedia kantung plastik kuning untuk
limbah infeksius
6. Tersedia kantung plastik putih untuk
limbah daur ulang
7. Jumlah tempat sampah memadai dan
dalam kondisi baik
8. Sampah yang akan dibuang diikat
1
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RS TYPE D PERAWANG
JL. RAYA KM.10 PERAWANG
SIAK SRI INDRAPURA

dengan baik
9. Sampah tidak lebih dari 3/4 penuh
10.Sampah disimpan ditempat yang
disediakan sebelum dibawa ke
pembuangan (TPS/ISP)
11.Sampah infeksius dan sampah
domestic dipisahkan
12.Petugas yang menangani sampah telah
mendapatkan pelatihan
1. Pengelolaan di IPAL berfungsi dengan
3. Pengelolaan limbah cair
baik
2. Limbah cair disalurkan melalui saluran
tertutup dan lancer
3. Saluran limbah cair berbeda dengan
saluran air hujan

KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ not application

Petugas Supervisi

(...................................)