PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
UPTD RS TYPE D PERAWANG
JL. RAYA KM.10 PERAWANG
SIAK SRI INDRAPURA

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) MASKER RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
Bulan : Ruangan :
NO PERNYATAAN BENAR SALAH KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lender

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihkan peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A ) PETUGAS SUPERVISI

Score : …………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B ) ( )