Laboratorium
R.Pendaftaran
R.Tata usaha
KOMPONEN YANG DINILAI
Pd Umum
R. Tunggu
Nilai
R.Kap.Pusk
Polo Gizi
Gudang
Pd. Gigi
R. Rapat
Pd. KIA
Apotik
Pd. KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. DINDING
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 1
c. Berwarna terang (putih, krem) 3
d. Bersih dari noda / coretan
e. Terbuat dari porselin (min 1
1,5 M) 2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ................1
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih 3
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ............... 4
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score .............. 5
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
RIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
Rawat inap
JUM- KETERANGAN
LAH
Dapur
Toilet
16 17 18 19 20
Komponen
dinding terbuat
dari porselin
khusus
laboratorium
2 2 2
3 3 3
3 3 3
3 3 3
4 4 4
Tgl IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
1 2 3 4 5 6
I. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot 47)
1. Penyediaan Air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 2
m3
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL