Tgl IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
1 2 3 4 5 6 7 8
I. BANGUNAN LUAR (Bobot
16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi 3
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk / keluar 2
2. Halaman (taman, jalan dan 1 a. Adanya taman 2
tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih 2
d. Taman diperlihara dan ditata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah sementara 2
3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4. Dinding luar Bangunan 4 a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih/krem) 3
d. Bersih dari noda / coretan 2
5. Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE
II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )
Laboratorium
Rawat inap
R.Pendaftaran
KOMPONEN YANG DINILAI KETERANGAN
R.Tata usaha
JUM-
Nilai
Pd Umum
R. Tunggu
R.Kap.Pusk
Polo Gizi
LAH
Gudang
Pd. Gigi
R. Rapat
Pd. KIA
Apotik
Pd. KB
Dapur
Toilet
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. DINDING Komponen
a. Tidak retak 3 dinding terbuat
b. Permukaan rata dari porselin
c. Berwarna terang (putih, krem) 1 khusus
d. Bersih dari noda / coretan 3 laboratorium
e. Terbuat dari porselin (min 1
1,5 M)
2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ................2
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya
serangga / kecoa 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan 3
menjamin rasa nyaman
e. Kelembaban 2
3
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ................2
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak
c. Atap tidak bocor 1
d. Mudah dibersihkan
e. Bersih
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
b. Langit-langit rata dan tidak retak
c. Atap tidak bocor
d. Mudah dibersihkan 3
e. Bersih 2
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
score ............... 3
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 3
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ............... 4
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca 5
pada sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi
5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score .............. 5
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
Tgl IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
1 2 3 4 5 6
I. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot 47)
1. Penyediaan Air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 2
m3
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL