FORM PERSIAPAN PEMBINAAN WILAYAH

NAMA KECAMATAN : (CHECKLIST KEGIATAN KECAMATAN PER TATANAN)

SK FORUM KECAMATAN SEHAT :
FORUM BANDUNG SEHAT 2019

KEGIATAN YANG
NO TATANAN INDIKATOR DILAKSANAKAN OLEH NAMA KELURAHAN KET/BUKTI
MASYARAKAT DAN FORUM
1 Kawasan 1. Udara Bersih
Permukiman,
sarana dan 2. Air Sungai Bersih
prasarana
sehat 3. Penyediaan air bersih
individu dan umum
4. Pembuangan air limbah
Domestik (rumah tangga)
5. Pengelolaan sampah

6. Perumahan dan
Pemukiman sehat
7. Pertamanan dan Hutan
Kota
8. Sekolah

9. Pengelolaan pasar

10. Sarana olah raga

,rekreasi & tempat bermain
anak
11. Penataan sektor
informal (PKL/ asong-
an/industri RT)
2 Kawasan 1. Pelayanan angkutan
tertib umum
lalulintas dan 2. Pelayanan terminal dan
pelayanan halte
transportasi
3. Rawan kecelakaan

4.Penataan lalulintas
5.Tertib lalulintas dan
keselamatan
 6. Kemasyarakatan

3 Kawasan 1. Pengujian polusi limbah

Industri dan padat dan limbah cair
Perkantoran 2. Penyehatan kawasan
Sehat industry berbasis
masyarakat
3. Kelompok usaha/sektor
informal kerja di lingkungan
industri
4. Keselamatan dan
Kesehatan kerja serta
pencegahan kecelakaan
dan ruda paksa
5. Sosial ekonomi dan
budaya dan kesmas
4 Kawasan 1. Informasi wisata dan
Pariwisata kesehatan
Sehat 2. Sarana pariwisata

3. Obyek dan daya tarik

wisata
4. Pelayanan kesehatan

5. Sarana penunjang

6. Pelayanan
kemasyarakatan
5 Ketahanan 1. Ketersediaan
Pangan dan
Gizi 2. Distribusi Pemberian PMT Ibu Hamil
3. Konsumsi

4. Kewaspadaan Pemberian Vitamin A

 5. Kemasyarakatan Posyandu

6 Kehidupan 1. Perilaku hidup bersih dan

masyarakat sehat di tatanan RT
Sehat yang
mandiri
2. Tempat-tempat Umum

3. Permukiman, perumahan
dan bangunan sehat

4. Penyediaan air bersih

5. Kesehatan dan Pelatihan Penanganan Cijerah

keselamat kerja, bencana kebakaran
pencegahan kecelakaan Di UPT Puskesmas Cijerah
dan rudapaksa
6. Kesehatan Keluarga,
Reproduksi KB

7. Pembinaan Kesehatan
Jiwa masyarakat dan Pola
asuh anak
8. Kesehatan Olah Raga Kegiatan senam kebugaran di UPT Puskesmas
dan Kebugaran jasmani Puskesmas bersama warga Cijerah Wil. Kel.
setiap sabtu minggu ke dua Cijerah
bersama warga
9. Program anti tembakau Sosialisasi Kawasan Tanpa Wilayah Kel.
Rokok ( KTR ) di sekolah Cijerah dan Kel.
SMP dan SMA Gempolsari

10. Imunisasi Pelaksanaan Imunisasi ORI Seluruh Posyandu

Difteri serentak dan Sekolah Dasar
di Wilayah Kel.
Cijerah dan Kel.
Gempolsari

11. Pelayanan pengobatan

dan perawatan
12. Pemberantasan Malaria -

13. Pemberantasan DBD Pelaksanaan Jumantik,PSN

dan Foging
14. Pemberantasan TB Pelaksaan Screning TB Paru,
Paru kontak serumah dan
pengobatan

15. Pemberantasan Diare Pelaksanaan program LROA

dan Penyehatan Air Bersih
 16. Pencegahan Penyakit
Sehat Degeneratif
17. Gizi

18. JPKM

7 Kehidupan 1. Penanganan kemiskinan

Sosial yang dan ketunaan sosial
sehat 2. Penanganan kecacatan

3. Penanganan komunitas
adat terpencil
4. Penanganan
ketelantaran anak/lansia
5. Penanggulangan korban
bencana, kekerasan (anak,
wanita dan usia lanjut), dan
kerusuhan
*) KETERANGAN :

Jika YA memberikan tanda (V)


NO TATANAN Kegiatan
1. Kegiatan terkait Udara
Bersih (Contoh : Bersepeda,
Pengujian Emisi, Car Free day,
tidak ada pembakaran
sampah/penggunaan kompor
minyak tanah, dan semua
kegiatan lainnya yang
berhubungan dengan
penurunan emisi dan BBM,
dll)
2. Kegiatan terkait
Pembersihan Sungai Bersih
(Pasukan Gober, kegiatan
Kukuyaan,
pembangunan/perbaikan
drainase, Kegiatan Citarum
Kawasan Harum, sistem pelaporan
Permukim masyarakat jika ada banjir,
an, sarana dan kegiatan lainnya yang
1
dan berhubungan dengan upaya
prasarana membersihkan sungai dan
sehat penanganan banjir)
3. Penyediaan air bersih
individu dan umum
4. Pembuangan air limbah
Domestik (rumah tangga)
LAMPIRAN. Contoh pengisian table kecamatan sehat
KEGIATAN YANG KEGIATAN YANG
LOKASI KEGIATAN
DILAKUKAN TIM DILAKSANAKAN OLEH
berdasarkan pada KET
PEMBINA MASYARAKAT DAN
KELURAHAN
KECAMATAN FORUM
Di dokumen Forum Kecamatan :
Contoh : Adanya SK Contoh : Seluruh Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
Camat terkait Contoh : Masyarakat Kelurahan mengikuti Bersepeda, terdapat narasi yang
kegiatan bersepeda melaksanakan kegiatan kegiatan bersepeda menggambarkan terkait kegiatan
(Jika kegiatan bersepeda seminggu sekali (Foto Tim Sepeda tiap disertai foto, undangan rapat terkait
memiliki SK) Kelurahan) rencana kegiatan, daftar hadir rapat,
notulensi rapat, foto rapat
Contoh : Di dokumen Forum Kecamatan :
Contoh : Adanya SK Contoh : Perbaikan Sebutkan Kelurahan Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
Pasukan Gober, terdapat narasi yang
Camat terkait drainase melalui dana yang ikut serta dalam
menggambarkan terkait kegiatan
kegiatan pasukan PIPPK, kegiatan Kukuyaan Kegiatan yang disertai foto, undangan rapat terkait
Gober dan terjadwal di Sungai Cikapundung, dll dilakukan Tim Pembina rencana kegiatan, daftar hadir rapat,
maupun masyarakat notulensi rapat, foto rapat
Contoh : Contoh :
Kecamatan (atau Membangun / rehab Di dokumen Forum Kecamatan :
Contoh : Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
ada bantuan Sarana Air bersih
Sebutkan Kelurahan Pembangunan/Rehab sarana Air
DPKP3) memiliki masyarakat dari dana
yang ikut serta dalam bersih, terdapat narasi yang
anggaran untuk PIPPK/ CSR, atau sumber menggambarkan terkait kegiatan
Kegiatan yang
perbaikan / dana lainnya yang disertai foto, undangan rapat terkait
dilakukan Tim Pembina
pembangunan pembangunan/perbaikan/ rencana pembangunan, daftar hadir
maupun masyarakat
sarana air bersih pemeliharaan sarana rapat, notulensi rapat, foto rapat
masyarakat, dikelola masyarakat
Contoh : Contoh : Di dokumen Forum Kecamatan :
Kecamatan (atau Membangun Sarana Air Contoh : Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
ada bantuan Limbah (septiktank) Sebutkan Kelurahan Pembangunan sarana Air limbah,
DPKP3) memiliki masyarakat dari dana yang ikut serta dalam terdapat narasi yang menggambarkan
anggaran untuk PIPPK/ CSR, atau sumber Kegiatan yang terkait kegiatan disertai foto,
perbaikan / dana lainnya yang dilakukan Tim Pembina undangan rapat terkait rencana
pembangunan pembangunan/perbaikan/ maupun masyarakat pembangunan, daftar hadir rapat,
sarana air limbah pemeliharaan sarana notulensi rapat, foto rapat
 LAMPIRAN. Contoh pengisian table kecamatan sehat
KEGIATAN YANG KEGIATAN YANG
LOKASI KEGIATAN
DILAKUKAN TIM DILAKSANAKAN OLEH
NO TATANAN Kegiatan berdasarkan pada KET
PEMBINA MASYARAKAT DAN
KELURAHAN
KECAMATAN FORUM
domestik dikelola masyarakat
(septiktank)
masyarakat,

Contoh : Contoh :
Kecamatan (atau Pengelolaan Sampah 3 R Di dokumen Forum Kecamatan :
Contoh :
ada bantuan Plus Biodigester di Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
Sebutkan Kelurahan
DLHK/PD masyarakat dari dana Pengelolaan Sampah 3R, terdapat
yang ikut serta dalam
5. Pengelolaan sampah Kebersihan) PIPPK/ CSR, atau sumber narasi yang menggambarkan terkait
Kegiatan yang kegiatan disertai foto, undangan rapat
memiliki anggaran dana lainnya yang
dilakukan Tim Pembina terkait rencana kegiatan, daftar hadir
untuk Pengelolaan pembangunan/perbaikan/
maupun masyarakat rapat, notulensi rapat, foto rapat
sampah 3 R, SK pemeliharaan sarana
Bank Sampah dikelola masyarakat
Contoh :
Contoh :
Kecamatan (atau Di dokumen Forum Kecamatan :
Membangun / Rehab Contoh :
ada bantuan Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
Rumah masyarakat dari Sebutkan Kelurahan
DPKP3) memiliki Pembangunan/Rehab rumah, terdapat
6. Perumahan dan dana PIPPK/ CSR, atau yang ikut serta dalam
anggaran untuk narasi yang menggambarkan terkait
Pemukiman sehat sumber dana lainnya yang Kegiatan yang kegiatan disertai foto, undangan rapat
perbaikan /
pembangunan/perbaikan/ dilakukan Tim Pembina terkait rencana pembangunan, daftar
pembangunan
pemeliharaan sarana maupun masyarakat hadir rapat, notulensi rapat, foto rapat
Bedah Rumah
dikelola masyarakat
masyarakat,
Contoh :
Contoh : Di dokumen Forum Kecamatan :
ada kegiatan Contoh :
Membuat taman di Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
membuat / Sebutkan Kelurahan
lingkungan setempat pembuatan taman, terdapat narasi
memelihara Taman yang ikut serta dalam
7. Pertamanan Tk Kecamatan
bersumber dari dana
Kegiatan yang
yang menggambarkan terkait kegiatan
PIPPK/CSR yang dikelola disertai foto, undangan rapat terkait
(anggran dilakukan Tim Pembina rencana pembangunan, daftar hadir
dan dipelihara oleh
Kecamatan ataupun maupun masyarakat rapat, notulensi rapat, foto rapat
masyarakat
DPKP3)
Contoh :
Contoh :
Kegiatan TP UKS Di dokumen Forum Kecamatan :
Membangun / Rehab Contoh :
tingkat Kecamatan Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan TP
sarana Sekolah dari dana Sebutkan Kelurahan
(Rebah sarana UKS tingkat Kecamatan, terdapat
PIPPK/ CSR, atau sumber yang ikut serta dalam
8. Sekolah sanitasi Sekolah,
dana lainnya yang Kegiatan yang
narasi yang menggambarkan terkait
Kegiatan Sekolah kegiatan disertai foto, undangan rapat
pembangunan/perbaikan/ dilakukan Tim Pembina terkait rencana kegiatan, daftar hadir
Sehat, sekolah
pemeliharaan sarana maupun masyarakat rapat, notulensi rapat, foto rapat
adiwiyata,
dikelola masyarakat
Penyuluhan DBD

NO TATANAN Kegiatan
9. Pengelolaan pasar
10. Sarana olah raga ,rekreasi
& tempat bermain anak
11. Penataan sektor informal
(PKL/ asong-an/industri RT)
LAMPIRAN. Contoh pengisian table kecamatan sehat
KEGIATAN YANG KEGIATAN YANG
LOKASI KEGIATAN
DILAKUKAN TIM DILAKSANAKAN OLEH
berdasarkan pada KET
PEMBINA MASYARAKAT DAN
KELURAHAN
KECAMATAN FORUM
dari Puskesmas,
Kegiatan
Penjaringan, dll)
Contoh : Di dokumen Forum Kecamatan :
Contoh : Contoh : Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan TP
Sebutkan Kelurahan
Ada Kebijakan Ada Pokja Khusus UKS tingkat Kecamatan, terdapat
yang ikut serta dalam
Camat terkait masyarakat yang ikut
Kegiatan yang
narasi yang menggambarkan terkait
Ketertiban area berpartisipasi dalam kegiatan disertai foto, undangan rapat
dilakukan Tim Pembina terkait rencana kegiatan, daftar hadir
Pasar (jika ada) ketertiban pasar
maupun masyarakat rapat, notulensi rapat, foto rapat
Contoh :
ada kegiatan Contoh :
membuat / Membuat sarana/ taman Contoh : Di dokumen Forum Kecamatan :
memelihara Sarana bermain anak di Sebutkan Kelurahan Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
pembuatan sarana, terdapat narasi
Olahraga/Rekreasi/ lingkungan setempat yang ikut serta dalam
yang menggambarkan terkait kegiatan
Tempat Bermain bersumber dari dana Kegiatan yang disertai foto, undangan rapat terkait
anak Tk Kecamatan PIPPK/CSR yang dikelola dilakukan Tim Pembina rencana pembangunan, daftar hadir
(anggran dan dipelihara oleh maupun masyarakat rapat, notulensi rapat, foto rapat
Kecamatan ataupun masyarakat
DPKP3)
Contoh : Contoh : Di dokumen Forum Kecamatan :
Contoh : Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
Ada Pokja Khusus Sebutkan Kelurahan
Ada Kebijakan penataan PKL, terdapat narasi yang
masyarakat yang ikut yang ikut serta dalam
Camat terkait menggambarkan terkait kegiatan
berpartisipasi dalam Kegiatan yang disertai foto, undangan rapat terkait
Penataan PKL di
ketertiban PKL/sektor dilakukan Tim Pembina rencana kegiatan, daftar hadir rapat,
wilayahnya
informal maupun masyarakat notulensi rapat, foto rapat

Contoh : Di dokumen Forum Kecamatan :

Sebutkan Kelurahan Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
Contoh : Contoh : pengembangan kegiatan, terdapat
Kegiatan Posyandu dan yang ikut serta dalam
Ada Inovasi Lomba Masak Menu narasi yang menggambarkan terkait
Kehidupan Posbindu Kegiatan Sehat, Kursus Masak, dll
Kegiatan yang kegiatan disertai foto, undangan rapat
dilakukan Tim Pembina terkait rencana kegiatan, daftar hadir
masyaraka maupun masyarakat rapat, notulensi rapat, foto rapat
2 t Sehat
yang Contoh : Di dokumen Forum Kecamatan :
Sebutkan Kelurahan Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan ,
mandiri Contoh : Contoh : terdapat narasi yang menggambarkan
yang ikut serta dalam
Program KTR Ada Inovasi terkait Inovasi KTR berbasis
Kegiatan yang
terkait kegiatan disertai foto,
pengembangan KTR masyarakat undangan rapat terkait rencana
dilakukan Tim Pembina kegiatan, daftar hadir rapat, notulensi
maupun masyarakat rapat, foto rapat
 LAMPIRAN. Contoh pengisian table kecamatan sehat
KEGIATAN YANG KEGIATAN YANG
LOKASI KEGIATAN
DILAKUKAN TIM DILAKSANAKAN OLEH
NO TATANAN Kegiatan berdasarkan pada KET
PEMBINA MASYARAKAT DAN
KELURAHAN
KECAMATAN FORUM
Contoh : Di dokumen Forum Kecamatan :
Contoh : Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
Sebutkan Kelurahan
Ada Kebijakan pengembangan Jumantik, terdapat
Contoh : yang ikut serta dalam
Kegiatan Jumantik terkait
foto Kegiatan Kegiatan yang
narasi yang menggambarkan terkait
pengembangan kegiatan disertai foto, undangan rapat
dilakukan Tim Pembina terkait rencana kegiatan, daftar hadir
kegiatan
maupun masyarakat rapat, notulensi rapat, foto rapat

Contoh : Di dokumen Forum Kecamatan :

Contoh : Sebutkan Kelurahan Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
pengembangan WPA, terdapat narasi
Ada Pengembangan Contoh : yang ikut serta dalam
Kegiatan WPA Kegiatan terkait Organisasi terkait WPA
yang menggambarkan terkait kegiatan
Kegiatan yang disertai foto, undangan rapat terkait
WPA dilakukan Tim Pembina rencana kegiatan, daftar hadir rapat,
maupun masyarakat notulensi rapat, foto rapat
Di dokumen Forum Kecamatan :
Contoh : Lampirkan SK Camat ttg Kegiatan
Sebutkan Kelurahan pengembangan UKBM lainnya,
Contoh :
Contoh : yang ikut serta dalam terdapat narasi yang menggambarkan
Kegiatan UKBM lainnya Ada Kegiatan UKBM
Upaya Kesehatan Berbasis
Kegiatan yang terkait kegiatan disertai foto,
Masyarakat undangan rapat terkait rencana
dilakukan Tim Pembina
maupun masyarakat kegiatan, daftar hadir rapat, notulensi
rapat, foto rapat