Matriks Lengkap Ukm Matra

PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292
JADWAL MONITORING KEGIATAN UKM ESSENSIAL
BULAN
No URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
2 Refreshing kader posyandu balita (Puskesmas)
3 Survei Mawas Diri
4 Musyawarah Masyarakat Desa
5 Pengkajian PHBS
6 Pendampingan Taman Posyandu
7 Penyuluhan
8 Penyuluhan napza
9 Pembinaan posyandu
10 Intervensi dan penyuluhan PHBS di institusi pendidikan
11 Intervensi dan penyuluhan PHBS di sarana kesehatan
12 Intervensi dan penyuluhan PHBS di institusi Tempat-tempat Umum
(TTU)
13 Intervensi dan penyuluhan PHBS di tempat kerja
14 Pembinaan tingkat perkembangan pos ukk
15 pembinaan tingkat perkembangan posbindu ptm
16 Survey ASI Eksklusif di Posyandu & Pelaporan
17 Pendampingan Balita
18 Kelompok Ibu Pintar Balita Sehat & Pelaporan
19 Pos Gizi
20 Penimbangan serentak (Pemantauan, Entry Data & Validasi)
21 Validasi & Entry data hasil Penimbangan serentak di aplikasi posyandu
balita
22 Distribusi & Pemantauan Perkembangan PMT Biskuit Balita Kurus
23 Distribusi & Pemantauan Perkembangan PMT Biskuit Ibu Hamil
24 Distribusi & Pemantauan Perkembangan PMT Ibu Menyusui
25 Distribusi & Pemantauan Perkembangan PMT Calon Pengantin Wanita
26 ESSENSIAL Kampung ASI
27 Monitoring garam di Posyandu & Pelaporan
28 TFC/CFC (Distribusi & Pemantauan Perkembangan)
29 Pelacakan Gizi Buruk & Pelaporan
30 Survey Kadarzi (Pemantauan, Pendampingan, Pemetaan & Pelaporan)
31 Pelaporan Bulanan PGZ
32 Distribusi dan Pelaporan Obat Gizi (Tablet Fe Ibu Hamil, Tablet Fe Remaja
Putri,Vitamin A Balita, Vitamin A Ibu Nifas,Taburia)
33 Pelaporan Simprolamas PMT Biskuit Balita, PMT Biskuit Ibu Hamil, PMT
Ibu Menyusui, PMT Calon Pengantin Wanita, CFC/TFC
34 Pemantauan Pojok Laktasi di wilayah Kerja Puskesmas
35 Pemantauan Pertumbuhan Balita di Posyandu, PAUD/TK
36 Pemeriksaan Hb Remaja Putri
37 Uploud data hasil Penimbangan serentak di aplikasi EPPGBM
38 Pembekalan kader kesling untuk persiapan kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan
39 Inspeksi Kesehatan Lingkungan MCK
40 Sampling makanan dan minuman di TPM (Kantin sekolah, PKL dan

Sentra PKL)
41 Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM (Kantin sekolah, PKL dan
Sentra PKL)
42 Pelayanan Kesehatan Lingkungan (Konseling pada penderita PBL)
43 Inspeksi sanitasi rumah dan lingkungan penderita penyakit berbasis

lingkungan (PBL)
44 Intervensi rumah dan lingkungan penderita PBL
45 Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Non Perpipaan
(SGL)
46 Monev STBM
47 a. PSN rutin mingguan
48 b. PSN serentak lintas sektor
49 c. Pemeriksaan jentik berkala (PJB)
50 Penanggulangan Fokus
51 Inspeksi sanitasi Depot Air Minum (DAM)
52 Sampling DAM
53 Inspeksi sanitasi sumur gali (SGL)
54 Sampling SGL
55 Inspeksi sanitasi rumah
56 Inspeksi sanitasi TTU
57 Sampling dan uji air minum perpipaan secara mikrobiologi
58 Sampling dan uji air minum perpipaan secara fisika
59 Sampling dan uji air minum perpipaan secara kimia
60 Sampling dan uji Depot Air Minum secara mikrobiologi
61 Sampling dan uji Depot Air Minum secara kimia
62 Sampling dan uji air sumur gali secara mikrobiologi
63 Sampling dan uji air sumur gali secara kimia
64 Sampling dan uji air limbah (IPAL) secara mikrobiologi
65 Sampling dan uji air limbah (IPAL) secara kimia
66 Program STBM
67 Pembinaan Sanitasi rumah
68 Pengendalian Vektor lalat
69 Penyuluhan Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga
70 Pembinaan Sanitasi Rumah oleh kader Kesling
71 Pertemuan Pokja STBM
72 Pertemuan dalam rangka evaluasi pelaksanaan program STBM
73 Monev STBM
74 Pembekalan kader kesling untuk persiapan kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan
75 Pendampingan Ibu Hamil/ Nifas
76 Rujukan Ibu Hamil untuk USG Doppler
77 Validasi Data KIA setiap Tribulan ( Akhir Maret – Awal April, Awal
Juli, Awal Oktober, Awal Januari )
78 Pendataan Sasaran Kesehatan Ibu
79 Kunjungan Rumah Sasaran Kesehatan Ibu
80 Supervisi Fasilitatif Kesehatan Ibu Anak
81 Pelacakan kasus kesakitan dan kematian ibu
82 Kelas Ibu Hamil
83 ANC Terpadu
84 Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)
85 Tes Konfrimasi SHK
86 Pendataan Sasaran Kesehatan Anak
87 Kunjungan Rumah Sasaran Kesehatan Neonatal Risti
88 Pelacakan kasus kesakitan dan kematian bayi
89 Skrining Deteksi Dini Tumbuh Kembang
90 Manajemen Terpadu Balita Sakit
91 Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Anak
92 Early Infant Diagnosis (EID)
93 Skreening WUS
94 Kampanye ABAT
95 pemeriksaan HIV dan PIMS pada populasi kunci di wilayahnya
(layanan statis/mobile)
96 pemeriksaan HIV, Sifilis dan Hepatitis pada ibu hamil (triple eliminasi)
97 Surveilans
98 Pengobatan sasaran penderita malaria
99 Vaksinasi VAR
100 1. skrining pneumonia pada balita batuk dan kesulitan bernafas
101 2. sosialisasi ISPA Pneumonia
102 3. surveilans kasus pneumonia balita di layanan swasta
103 skrining pelayanan kasus diare diposyandu
104 pemberian oralit pada kasus diare
105 pemberian tablet Zinc pada kasus diare
106 pemeriksaan kontak serumah dan kontak tetangga
107 penemuan kusta dini
108 Pemeriksaan fungsi syaraf
109 pelacakan pasien kusta mangkir
110 advokasi dan sosialisasi program
111 sosialisasi program kusta
112 skrining siswa baru SD/ MI
113 skrining TB pada orang dengan suspek TB
114 kontak tracing dan investigasi kontak
115 1. workshop peningkatan peran PMO
116 2 Pelibatan Kader Satgas TB Berbasis Wilayah
117 Pelacakan pasien TB
118 Peringatan Hari TB International
119 Pelayanan Imunisasi dasar
120 Advokasi, sosialisasi dan koordinasi dengan lintas sektor tentang

pelaksanaan imunisasi dasar lengkap
121 Sweeping bayi yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap
122 Pelayanan imunisasi lanjutan baduta

123 Pelayanan imunisasi lanjutan BIAS
124 Pelayanan imunisasi lanjutan TT WUS
Advokasi, sosialisasi dan koordinasi dengan lintas sektor tentang
125 pelaksanaan imunisasi lanjutan baduta, BIAS dan TT WUS
126 Sweeping sasaran yang belum mendapatkan imunisasi lanjutan

baduta, BIAS dan TT WUS
127 Backlog Fighting untuk anak yang belum mendapatkan imunisasi
128 Pelayanan imunisasi tambahan (Kampanye, Introduksi vaksin, ORI,

crash program, dsb)
129 Pelacakan KIPI
130 Supervisi Fasilitatif Pelayanan Imunisasi di wilayah kerja Puskesmas
131 Pendampingan kelompok sulit (menolak imunisasi) karena kehalalan

vaksin
132 Bindu SMP dan SMA
133 Bindu di UKK Informal
134 Posbindu Masyarakat di wilayah kerja puskesmas
135 Bindu Calon Jemaah Haji Kota Surabaya
136 Bindu pada SHS (Surabaya Health Season) Kota Surabaya
137 Bindu Instansi OPD di lingkungan Pemkot
138 Puskesmas Pandu
139 Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
140 Pemeriksaan Tekanan Darah pada Hari Hipertensi Sedunia
141 Penyuluhan Diabetes Melitus
142 Program Pengelolaan Penyakit Kronis(Prolanis)
143 Sosialisasi pencegahan kanker
Surabaya,
Mengetahui, Penanggung Jawab UKM Essensial
Kepala UPTD Puskesmas Banyu Urip
dr. Tenny Septania Nanang Nurrachmat S., Amd. Kep

NIP. 19600927 198711 2 001 NIP. 198305122010011014
DINAS KESEHATAN
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292
JADWAL EVALUASI KINERJA UKM ESSENSIAL

NO : UE.2.1/……. / …… / ……………..
BULAN
No PROGRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PROMOSI KESEHATAN
2 KESEHATAN KINGKUNGAN
3 KIA-KB
4 GIZI
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
6 KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Mengetahui, Surabaya,
Kepala UPTD Puskesmas Banyu Urip Penanggung Jawab UKM Essensial
dr. Tenny Septania
NIP. 19600927 198711 2 001 Nanang Nurrachmat S., Amd. Kep
NIP. 198305122010011014

DINAS KESEHATAN
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292
JADWAL MONITORING KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN

NO : UE.2.2/……. / …… / ……………..
BULAN
No PROGRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PROMOSI KESEHATAN
3 KIA-KB
4 GIZI
dr. Tenny Septania
NIP. 198305122010011014

DINAS KESEHATAN
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292
JADWAL MONITORING URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM UKM ESSENSIAL

NO : UE.2.2/……. / …… / ……………..
BULAN
No PROGRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PROMOSI KESEHATAN
3 KIA-KB
4 GIZI
Surabaya,
dr. Tenny Septania
NIP. 198305122010011014
Matriks : 18
KETERANGAN
( Tgl Pelaksanaan )
Surabaya,
anggung Jawab UKM Essensial
ang Nurrachmat S., Amd. Kep

NIP. 198305122010011014
KETERANGAN
( Tgl Pelaksanaan )
Surabaya,
nanggung Jawab UKM Essensial
nang Nurrachmat S., Amd. Kep

NIP. 198305122010011014
KETERANGAN
( Tgl Pelaksanaan )
Surabaya,
Surabaya,

NIP. 198305122010011014
SENSIAL
KETERANGAN
( Tgl Pelaksanaan )
Surabaya,
Surabaya,

NIP. 198305122010011014
DINAS KESEHATAN
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM: MATRA
SEMESTER : 1 TAHUN 2018
Target Masalah / Kesenjangan

Bln Kegiatan Analisa
Bulan Jan Feb Maret April Mei Juni
Manusia -
1.Hasil pemeriksaan Dana -

kesehatan jamaah haji 3
75% 0% 0% 0% 0% 0% 80% Metode -
bulan sebelum
operasional terdata. Lingkungan -
Sarana -
1
Manusia -
Dana -
2.Terbentuknya Tim
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Metode -
TRC [Tim Reaksi Cepat]
Lingkungan -
Sarana -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Banyu Urip
dr. Tenny Septania

NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 17
TA SURABAYA
EHATAN
AS BANYU URIP
No. 8 Surabaya 60254
Fax. 5615292
NAAN KEGIATAN
MATRA
TAHUN 2018
Rencana tindak lanjut Tindak lanjut Evaluasi
NIHIL NIHIL NIHIL
NIHIL NIHIL NIHIL
Surabaya, 31 MEI 2018

Penanggung Jawab Program
Ardiansyah Junaedi, Amd. Kep

DINAS KESEHATAN
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292
MONITORING PENILAIAN KINERJA

Bulan : Februari 2018
KEGIATAN TARGET CAKUPAN KESENJANGAN ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
MATRA
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan Pelaksanaan Kegiatan Pada

75% 0% 75% Nihil
sebelum operasional terdata. Bulan Agustus
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100% 100% 0% Nihil Nihil
Mengetahui, Surab
Kepala UPTD Puskesmas Banyu Urip Penanggung
dr. Tenny Septania Ardiyan

NIP. 19600927 198711 2 001 NIP. 1
Matriks : 16
EVALUASI
Nihil
Nihil
Surabaya, 28 Februari 2018

Penanggung Jawab UKM Pengembangan
Ardiyansyah Junaidi, Amd. Kep

NIP. 198303032014021002
DINAS KESEHATAN
Jl. Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254 , Tlp. 031 5685424
Email: pkm.banyuurip@gmail.com
PERUBAHAN REGULASI
PROGRAM : MATRA
BULAN : MEI TAHUN 2018
NO URAIAN PERUBAHAN DASAR / SUMBER INFORMASI TINDAK LANJUT
1 NIHIL
Mengetahui,
dr. Tenny Septania

NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 15
EVALUASI TINDAK LANJUT


DINAS KESEHATAN
Jl. Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254, Tlp. 031 5685424
EVALUASI AKSES KEGIATAN

ASPEK EVALUASI AKSES

NO TANGGAL NAMA KEGIATAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN RENCANA TINDAK LANJUT
DARI SISI LOKASI DARI SISI INFORMASI
Telah dilaksanakan kegiatan sosialisasi

pemeriksaan kesehatan pada calon jamah
haji , pada hari Sabtu, Tanggal 5 MEI 2018,
bertempat di aula puskesmas Banyu Urip. Petugas sudah
Sosialisasi pemeriksaan Pertmuan tersebut membahas tentang Petugas dan sasaran menyampaikan ninformasi
Melanjutkan kegiatan sesuai
1 5 MEI 2018 kesehatan pada calon kegiatan yang akan dilakukan di bulan sampai di lokasi dengan dan sasaran sudah mendapat
dengan prosedur
jamaah haji selanjutnya dan kendala yang dihadapi di mudah, semua bisa hadir informasi sehingga semua
bulan sebelumnya. Calon jamaah haji akan bisa hadir
lebih kooperatif dan komunikatif dengan Tim
haji puskesmas Banyu Urip demi kelancaran
pemeriksaan dan tidak ada hambatan.
Mengetahui,
dr. Tenny Septania

NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 14
TINDAK LANJUT EVALUASI
Kegiatan bulan berikutnya Kegiatan telah berjalan

sesuai dengan prosedur lancar
Surabaya, 30 Juni 2018


Matrik : 13
DINAS KESEHATAN
EVALUASI METODE DAN TEKNOLOGI PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM: MATRA
Rencana Tindak
No Kegiatan Metode/Teknologi Analisis Tindak Lanjut Evaluasi
Lanjut
metode yang
Sosialisasi pemeriksaan Ceramah Metode ceramah sudah baik untuk melanjutkan kegiatan menggunakan metode
digunakan dapat
1 kesehatan pada calon menggunakan menyampaikan materi. Proyektor dapat sesuai dengan prosedur dan alat sebagai
mempermudah dalam
jmaah haji proyektor memvisualisasikan materi dengan baik. di tahun berikutnya media penyuluhan
peaksanaan kegiatan
Mengetahui, Surabaya, 30 Juni 2018

Kepala Puskesmas Banyu Urip Penanggung Jawab Program
dr. Tenny Septania Ardiansyah Junaedi, Amd. Kep

NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN
EVALUASI PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI

BULAN: MEI TAHUN 2018
No Tanggal Materi Sasaran Pelaksana Analisis Rencana Tindak Lanjut
Dari 25 yang hadir Penampilan Nara
sumber/pemberi materi : 10 Orang Mengatakan
cukup baik, 15 Orang Mengatakan Sangat Baik ,
Cara Narasumber Menyampaikan Materi : 10
Orang Mengatakan cukup baik, 15 Orang
Sosialisasi pemeriksaan Mengatakan Sangat Baik , Pemahaman
Petugas berkoordinasi
1 5 MEI 2018 kesehatan pada calon 25 Peserta Ardiansyah J. Narasumber Terhadap Isi Materi : 25 Orang
dengan calon jamaah haji
jamah haji mengatakan Cukup menguasai, Pemahaman
Peserta Terhadap Isi Materi : 25 Orang
mengatakan Cukup Paham
Mengetahui,

NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 12
Tindak Lanjut Evaluasi
Calon jaamah haji paham Calon jamaah haji

tentang pelayanan paham tentang
kesehatan nya kesehatannya


DINAS KESEHATAN
EVALUASI PELAKSANAAN KOORDINASI LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR

PROGRAM: MATRA
BULAN: MEI TAHUN: 2018
No Tanggal Kegiatan koordinasi Hasil koordinasi Analisis Pelaksanaan Koordinasi Rencana tindak lanjut
Telah dilaksanakan kegiatan rapat lintas sektor untuk

persiapan pemeriksaan kesehatan pada calon jamah haji
pada hari Kamis, Tanggal 5 MEI 2018, bertempat di aula
puskesmas Tambakrejo. Pertmuan tersebut membahas
tentang kegiatan yang akan dilakukan di bulan selanjutnya
dan kendala yang dihadapi di bulan sebelumnya. Lintas Melanjutkan kegiatan sesuai
1 1 MEI 2018 Rapat lintas program Rapat lintas program berjalan lancar
Program akan bekerjasama dan lebih meningkatkan yang telah ada
komunikasi yang kooperatif dengan tim haji Puskesmas
Tambakrejo agar kegiatan bisa berjalan sesuai dengan
prosedur dan tidak ada hambatan. diharapkan di kegiatan
yang akan dilakukan di bulan berikutnya itu dapat
meningkatkan semangat seluruh lintas program
Telah dilaksanakan kegiatan sosialisasi pemeriksaan

kesehatan pada calon jamaah haji pada hari Sabtu, Tanggal
3 Februari 2018, bertempat di aula puskesmas Tambakrejo.
Pertmuan tersebut membahas tentang kegiatan yang akan
Sosialisasi pemeriksaan dilakukan di bulan selanjutnya dan kendala yang dihadapi di
Melanjutkan kegiatan sesuai
2 5 MEI 2018 kesehatan pada calon bulan sebelumnya. Calon jamah haji akan bekerjasama dan Koordinasi berjalan lancar
yang telah ada
jamaah haji lebih meningkatkan komunikasi yang kooperatif dengan tim
haji Puskesmas Tambakrejo agar kegiatan bisa berjalan
sesuai dengan prosedur dan tidak ada hambatan. diharapkan
di kegiatan yang akan dilakukan di bulan berikutnya itu dapat
meningkatkan semangatcalon jamah haji
Mengetahui,

NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 11
Tindak lanjut Evaluasi
Undangan yang
telah dihubungi
Melanjutkan koordinasi
mengerti dan
yang sudah berjalan tetap
paham tentang
lancar
peran serta
kegiatannya
Undangan yang
telah dihubungi
Melanjutkan koordinasi
mengerti dan
yang sudah berjalan tetap
paham tentang
lancar
peran serta
kegiatannya


DINAS KESEHATAN
EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT

BERSIFAT TAHUNAN/ SITUASIONAL UTK SKALA BESAR
LINTAS SEKTOR
RENCANA TINDAK
NO NAMA KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANJUT
LANJUT
SEKTOR PERAN
Pembina, Penanggung
Kecamatan jawab, penyelenggaraan
kegiatan tingkat kecamatan
KEGIATAN BERJALAN LANCAR,

Pembina, Penanggung MEMBUKTIKAN PIHAK TERKAIT TELAH KEGIATAN AKAN DIADAKAN REVIEW TENTANG
Sosialisasi pemeriksaan
1 MENJALANKAN PERANNYA (DARI SEGI DIJALANKAN RUTIN PERAN PIHAK TERKAIT BAIK
kesehatan pada calon jamaah haji Kelurahan jawab, penyelenggaraan
kegiatan tingkat kelurahan CAPAIAN PROGRAM ADALAH SESUAI PROSEDUR INFORMAL MAUPUN FORMAL
MENCAPAI 0 % SESUAI TARGET)
Pembina, Penanggung
RT/RW
jawab, tingkat RT/RW
Mengetahui, Surabaya, 31 MEI 2018


NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 10
EVALUASI TINDAK
LANJUT
AKAN DILAKUKAN
EVALUASI PADA
PELAKSANAAN
BERIKUTNYA
DINAS KESEHATAN
EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT

BERSIFAT TAHUNAN/ SITUASIONAL UTK SKALA BESAR
LINTAS PROGRAM
RENCANA TINDAK
NO NAMA KEGIATAN EVALUASI
LANJUT
PROGRAM PERAN
KEGIATAN BERJALAN
LANCAR, MEMBUKTIKAN
SOSIALISASI
PIHAK TERKAIT TELAH
PEMERIKSAAN Memberikan penyuluhan tentang olah KEGIATAN AKAN
MENJALANKAN PERANNYA
1 KESEHATAN Kesorga raga dan pemeriksaan kebugaran DIJALANKAN RUTIN
(DARI SEGI CAPAIAN
PADA CALON kepada calon jamaah haji SESUAI PROSEDUR
PROGRAM ADALAH
JAMAAH HAJI
MENCAPAI 0 % SESUAI
TARGET)
Mengetahui,

NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 09
EVALUASI TINDAK
TINDAK LANJUT
LANJUT
DIADAKAN REVIEW AKAN DILAKUKAN

TENTANG PERAN PIHAK EVALUASI PADA
TERKAIT BAIK INFORMAL PELAKSANAAN
MAUPUN FORMAL BERIKUTNYA


DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI PERAN PIHAK TERKAIT

PROGRAM: MATRA
BULAN : MEI TAHUN 2018
Lintas Program Lintas Sektor

No Kegiatan
Program Peran Sektor
KUA
Sosialisasi Memberikan penyuluhan tentang

pemeriksaan olah raga dan pemeriksaan
1 kesehatan Kesorga kebugaran Kepada calon Kecamatan
calon jamah jamaah haji, guna menjaga
haji kesehatannya
Kelurahan
RT/RW
Mengetahui,
dr. Tenny Septania

NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 08
5685424
Lintas Sektor
Peran
Pembina, Penanggung jawab, penyelenggaraan

kegiatan tingkat kementian agama

kegiatan tingkat kecamatan

kegiatan tingkat kelurahan
Pembina, Penanggung jawab, tingkat RT/RW


DINAS KESEHATAN
MONITORING PROGRAM INOVATIF

PROGRAM: MATRA
No Permasalahan Peluang Inovatif Hasil Kegiatan
1 NIHIL
Mengetahui,
dr. Tenny Septania

NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 07
424
Analisa Evaluasi


DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI PELUANG INOVATIF

PROGRAM: MATRA
Permasalahan
No Analisis
Umpan balik Kaji Banding Indikator kinerja Perubahan regulasi
1 NIHIL


NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 06
Peluang Inovatif
wab Program
edi, Amd. Kep

DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM: MATRA
No Tanggal Pemberi Penerima Media Isi Analisis Rencana tindak lanjut
1 NIHIL

Kepala Puskesmas Banyu Urip Penanggung Jawab Prog
dr. Tenny Septania Ardiansyah Junaedi, Amd.

NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik :05
Tindak lanjut Evaluasi


DINAS KESEHATAN
Jl.Banyu Urip Kidul 6/8, Surabaya 60142, Telp. (031) 3715539
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM: MATRA
Bln Kegiatan Masalah/Hambatan Analisis Rencana tindak lanjut Tindak lanjut
1 NIHIL
Semua kegiatan
2 kesehatan pada calon Tidak ada kendala
berjalan dengan lancar
jamaah haji
3 NIHIL Petugas telah

Melanjutkan kegiatan sosialisasi sesuai melakukan
Sosialisasi pemeriksaan dengan prosedur kegiatan
Semua kegiatan sosialisasi
jamaah haji
Semua kegiatan
jamaah haji
6 NIHIL

NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik :04
Evaluasi
Petugas telah melakukan

koordinasi dengan calon jamah
haji untuk pertemuan
berikutnya
ya, 31 MEI 2018

Jawab Program
unaedi, Amd. Kep

DINAS KESEHATAN
EVALUASI PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN

PROGRAM: MATRA
Rencana kegiatan
No Kegiatan Analisis Rencana tindak lanjut
Jadwal Pelaksanaan
Calon Jemaah Haji

SOSIALISASI mendapatkan Koordinasi dengan
PEMERIKSAAN
1
KESEHATAN PADA
5-Apr-18 5 Mei 2018 pengarahan dari Kemenag dan
CALON JAMAAH HAJI kemenag di asrama Penjadwalan ulang
haji


NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 03
Evaluasi (Perubahan
rencana)
Pelaksanaan kegiatan
sosialisasi terlaksana
sesuai jadwal
perubahan yang
telahdi sepakati
ab Program
di, Amd. Kep

DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN
PROGRAM: MATRA
Monitoring Kesesuaian
Rencana
Jadwal Pelaksanaan Ketepatan
No Nama Kegiatan Pelaksanaan Ketepatan Ketepatan Ketepatan tempat Metode/
Kegiatan Kegiatan petugas yang
waktu sasaran pelaksanaan Teknologi
melaksanakan
SOSIALISASI TEPAT PAPARAN

TEPAT TEPAT (AULA
PEMERIKSAAN (CALON TEPAT DAN
1 5 MEI 2018 5 MEI 2018 ( TANGGAL PUSKESMAS
KESEHATAN PADA JAMAAH ( Ardiansyah J.) TANYA
5 MEI 2018) BANYU URIP)
CALON JAMAAH HAJI HAJI) JAWAB


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN
PROGRAM: MATRA
Rencana
melaksanakan

TEPAT TEPAT (AULA


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN
PROGRAM: MATRA
Rencana
melaksanakan

TEPAT TEPAT (AULA


NIP. 19600927 198711 2 001

DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN
PROGRAM: MATRA
Rencana
melaksanakan

TEPAT TEPAT (AULA

NIP. 19600927 198711 2 001

DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN
PROGRAM: MATRA
Rencana
melaksanakan

TEPAT TEPAT (AULA

NIP. 19600927 198711 2 001

DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN
PROGRAM: MATRA
Rencana
Jadwal Pelaksanaan
No Nama Kegiatan Pelaksanaan
Kegiatan Kegiatan
Rencana
melaksanakan

TEPAT TEPAT (AULA


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN
PROGRAM: MATRA
Rencana
melaksanakan

TEPAT TEPAT (AULA


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN
PROGRAM: MATRA
Rencana
melaksanakan

TEPAT TEPAT (AULA

NIP. 19600927 198711 2 001

DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN
PROGRAM: MATRA
Rencana
melaksanakan
TEPAT TEPAT (AULA


NIP. 19600927 198711 2 001

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN
PROGRAM: MATRA
Rencana
melaksanakan

TEPAT TEPAT (AULA


NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 02
Pencapaian hasil Analisa RTL

kegiatan
Telah
dilaksanakan
kegiatan Kegiatan
penyuluhan dijalankan
Semua
kesehatan, sesuai
sesuai
sasaran paham perencana
dengan materi an
yang
disampaikan.
aya, 31 MEI 2018

gung Jawab Program
ah Junaedi, Amd. Kep

Matrik : 02

kegiatan
Telah
dilaksanakan
kegiatan Kegiatan
Semua
kesehatan, sesuai
sesuai
dengan materi an
yang
disampaikan.
aya, 31 MEI 2018

gung Jawab Program

Matrik : 02

kegiatan
Telah
dilaksanakan
kegiatan Kegiatan
Semua
kesehatan, sesuai
sesuai
dengan materi an
yang
disampaikan.
aya, 31 MEI 2018

gung Jawab Program

Matrik : 02

kegiatan
Telah
dilaksanakan
kegiatan Kegiatan
Semua
kesehatan, sesuai
sesuai
dengan materi an
yang
disampaikan.
aya, 31 MEI 2018

gung Jawab Program
Matrik : 02

kegiatan
Telah
dilaksanakan
kegiatan Kegiatan
Semua
kesehatan, sesuai
sesuai
dengan materi an
yang
disampaikan.
aya, 31 MEI 2018

gung Jawab Program
Matrik : 02
Analisa RTL
kegiatan
Telah
dilaksanakan
kegiatan Kegiatan
Semua
kesehatan, sesuai
sesuai
dengan materi an
yang
disampaikan.
aya, 31 MEI 2018

gung Jawab Program

Matrik : 02

kegiatan
Telah
dilaksanakan
kegiatan Kegiatan
Semua
kesehatan, sesuai
sesuai
dengan materi an
yang
disampaikan.
aya, 31 MEI 2018

gung Jawab Program

Matrik : 02

kegiatan
Telah
dilaksanakan
kegiatan Kegiatan
Semua
kesehatan, sesuai
sesuai
dengan materi an
yang
disampaikan.
aya, 31 MEI 2018
gung Jawab Program
Matrik : 02

kegiatan
Telah
dilaksanakan
kegiatan Kegiatan
Semua
kesehatan, sesuai
sesuai
dengan materi an
yang
disampaikan.
aya, 31 MEI 2018

gung Jawab Program
Matrik : 02
kegiatan
Telah
dilaksanakan
kegiatan Kegiatan
Semua
kesehatan, sesuai
sesuai
dengan materi an
yang
disampaikan.
aya, 31 MEI 2018

gung Jawab Program

DINAS KESEHATAN
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN: FEBRUARI TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
Lokasi Pelaksanaan Sasaran Tempat Pelaksanaan Metode/Teknologi
AULA PUSKESMAS PAPARAN DAN TANYA
1 kesehatan pada calon jamah 5-Apr-18 Puskesmas Banyu Urip CALON JAMAAH HAJI
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya, 31 Januari 2

dr. Tenny Septania Ardiansyah Junaedi, Amd

NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN: MARET TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya,28 Februari 2


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN: APRIL TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya, 31 Maret 20


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya, 30 April 201


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN: JUNI TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya, 31 Mei 201


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN: JULI TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya, 30 Juni 201


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN: AGUSTUS TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya, 31 Juli 201


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN: SEPTEMBER TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya,31 Agustus 2


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN: OKTOBER TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya, 30 September


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN: NOVEMBER TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya, 31 Oktober 2


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN: DESEMBER TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya, 30 November


NIP. 19600927 198711 2 001
DINAS KESEHATAN

BULAN: JANUARI TAHUN 2018
Waktu
No Kegiatan
Pelaksanaan
BANYU URIP JAWAB
haji
Mengetahui, Surabaya, 31 Desember


NIP. 19600927 198711 2 001
Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Petugas Haji PJ Matra
Surabaya, 31 Januari 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya,28 Februari 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya, 31 Maret 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya, 30 April 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya, 31 Mei 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya, 30 Juni 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya, 31 Juli 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya,31 Agustus 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya, 30 September 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya, 31 Oktober 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya, 30 November 2018


Matrik : 01
Penanggung
Pelaksana
Jawab
Surabaya, 31 Desember 2017


Matriks Lengkap Ukm Matra

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Matriks Lengkap Ukm Matra

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

JADWAL MONITORING KEGIATAN UKM ESSENSIAL

40 Sampling makanan dan minuman di TPM (Kantin sekolah, PKL dan

43 Inspeksi sanitasi rumah dan lingkungan penderita penyakit berbasis

120 Advokasi, sosialisasi dan koordinasi dengan lintas sektor tentang

122 Pelayanan imunisasi lanjutan baduta

126 Sweeping sasaran yang belum mendapatkan imunisasi lanjutan

128 Pelayanan imunisasi tambahan (Kampanye, Introduksi vaksin, ORI,

130 Supervisi Fasilitatif Pelayanan Imunisasi di wilayah kerja Puskesmas

131 Pendampingan kelompok sulit (menolak imunisasi) karena kehalalan

dr. Tenny Septania Nanang Nurrachmat S., Amd. Kep

JADWAL EVALUASI KINERJA UKM ESSENSIAL

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

6 KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

JADWAL MONITORING KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

6 KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

JADWAL MONITORING URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM UKM ESSENSIAL

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

6 KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

ang Nurrachmat S., Amd. Kep

nang Nurrachmat S., Amd. Kep

nang Nurrachmat S., Amd. Kep

nang Nurrachmat S., Amd. Kep

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Target Masalah / Kesenjangan

1.Hasil pemeriksaan Dana -

dr. Tenny Septania

Rencana tindak lanjut Tindak lanjut Evaluasi

NIHIL NIHIL NIHIL

NIHIL NIHIL NIHIL

Surabaya, 31 MEI 2018

Ardiansyah Junaedi, Amd. Kep

MONITORING PENILAIAN KINERJA

KEGIATAN TARGET CAKUPAN KESENJANGAN ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan Pelaksanaan Kegiatan Pada

dr. Tenny Septania Ardiyan

Surabaya, 28 Februari 2018

Ardiyansyah Junaidi, Amd. Kep

NO URAIAN PERUBAHAN DASAR / SUMBER INFORMASI TINDAK LANJUT

dr. Tenny Septania

EVALUASI TINDAK LANJUT

Surabaya, 31 MEI 2018

Ardiansyah Junaedi, Amd. Kep

EVALUASI AKSES KEGIATAN

ASPEK EVALUASI AKSES

Telah dilaksanakan kegiatan sosialisasi

dr. Tenny Septania

TINDAK LANJUT EVALUASI

Kegiatan bulan berikutnya Kegiatan telah berjalan

Surabaya, 30 Juni 2018

Ardiansyah Junaedi, Amd. Kep

EVALUASI METODE DAN TEKNOLOGI PELAKSANAAN KEGIATAN

Mengetahui, Surabaya, 30 Juni 2018

dr. Tenny Septania Ardiansyah Junaedi, Amd. Kep

EVALUASI PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI

dr. Tenny Septania Ardiansyah Junaedi, Amd. Kep

Tindak Lanjut Evaluasi

Calon jaamah haji paham Calon jamaah haji

Surabaya, 31 MEI 2018

Ardiansyah Junaedi, Amd. Kep

EVALUASI PELAKSANAAN KOORDINASI LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR