PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENOWO
Jl. Raya Benowo No.48 Surabaya (60195)
Telp. (031) 7405936

CHECKLIST STERILISASI
Bulan : Juni 2023

No. KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 CATATAN

Dekontaminasi peralatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 dengan larutan klorin 0,5%
selama 10 menit

Cuci bilas dan keringkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2
peralatan

3
Antarkan alat ke ruang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sterilisasi sentral

4
Lakukan penataan alat pada √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
bak instrumen

Berikan indikator steril √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5 pada alat yang akan
disterilkan

6 Lakukan proses sterilisasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

7
Ambil alat yang sudah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disterilkan

Koordinator PPI,
Surabaya , 30 Juni 2023

Mengetahui, Petugas
Kepala Puskesmas Benowo

dr. Mukhlis
Nurasyid, AMd.Kep
dr. Aloysius Tri Joehanto,MH
NIP. 19720214 200604 1 011