PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI RESIKO & ANALISA DATA RESIKO (FMEA) KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (
Progam Failure (Kegagalan/kesalahan
Petugas mendapat uang palsu
Petugas kasir salah
ADMINISTRASI memberikan jumlah uang
KEUANGAN (KASIR) pengembalian ke pasien
Kehilangan uang yang tindakan
yang sudah diterima dari
pasien
Kesulitan dalam mencari kartu berobat Puskesmas dan alamat
rekam medis pasien
Pendaftaran dan
rekam medik
Kesulitan mencari kartu rekam
medis pasien
Resiko terpapar penyakit
menular (TBC)
Pasien tidak mengikukti
anjuran petugas dengan baik
dan benar
HIV
Pasien sebagai vektor
penyebaran virus HIV/AIDS
Petugas tidak memakan APD
(masker, sarung tangan)
dengan lengkap
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP.( 031 ) 51501347
Frekuensi Kegawatan Kemudahan RPN (OCC
Penyebab Efek Terjadinya Terdeteksi X SV X
(OCC) (SV) (DT) DT)
Pasien membayar uang
tindakan pada saat keadaan Petugas mengganti
sejumlah uang palsu yang 2 5 5 50
antrian ramai dan tidak diterima
melakuan 3D
Petugas Tergesa-gesa dan tidak
menghitung ulang uang Petugas mengganti jumlah
kembalian yang diberikan uang yang kurang di kasir 4 4 5 80
kepada pasien
Petugas kasir tidak mengecek Petugas wajib mengganti
sejumlah uang yang tidak
ulang tindakan dan lupa sesuai dengan hasil
menambahkan jumlah tindakan 2 3 5 30
pada data entry dan tulisan pendapatan hasil
pendapatan kasir
Pasien tidak membawa kartu Pasien tidak membawa
memperoleh kartu rekam
5 5 4 100
yang disebutkan berubah dari medis kunjungan pasien
kunjungan sebelumnya sebelumnya.
Pasien tidak membawa
Aplikasi simpus error dan
memperoleh kartu rekam
pasien tidak membawa kartu medis kunjungan pasien 5 4 4 80
berobat
sebelumnya
Kurangnya kesadaran pasien Menularnya penyakit pada
10 10 10 1000
dalam menggunakan masker petugas dan pasien lainnya
Pasien tidak mudah
meninggalkan kebiasaan buruk Memperparah resiko
yang telah lama di jalani secara penyakit HIV yang diderita 10 10 10 1000
keseharian
Pasien telah tertular positif
virus HIV Petugas dapat tertular 10 10 10 1000
1. Petugas dapat tertular
1. Kelalaian petugas terhadap penyakit yang diderita
resiko yang dihadapi, 2. Stok pasien, 2. Petugas dapat 10 10 10 1000
APD yang diberi DKK terbatas menjadi vektor Penyebaran
Penyakit
N TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Solusi Validasi Solusi

Disediakan alat bantu lampu Tersedianya alat bantu

ultraviolet untuk pengecekan
uang palsu ultraviolet di ruang kasir

Petugas fokus, detail dan tidak

Diberikan ruang khusur
tergesa-gesa pada pelayanan kasir/loket pembayaran
kasir

Petugas membawa tas untuk Disediakan meja khusus

tempat uang kasir sehingga dengan laci terkunci dan
dapat dibawa saat tas tempat uang

Dibuatkan rekam medis baru Disiplin menerapkan SOP

dengan no indeks 100 (untuk
sementara) pendaftaran dengan baik

Dibuatkan rekam medis baru

Disiplin menerapkan SOP
dengan no indeks 100 (untuk pendaftaran dengan baik
sementara

Adanya papan informasi tentang Disiplin menerapkan SOP

penatalaksanaan penyakit
resiko bahaya penyakit menular TB

1. Petugas perlu melakukan Perlu dilakukan langkah-

pengawasan secara ketat. 2.
Perlu dilakukan penelusuran
bad habitual & environment
pasien keseharian
langkah tambahan dalam
melakukan pengawasan
pada pasien

Petugas wajib memakai APD Penerapan SOP dengan

lengkap benar, tertib dan disiplin

Petugas memahami dasar ilmu Penerapan SOP dengan

perawatan penyakit HIV benar, tertib dan disiplin
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP.( 031 ) 51501347
IDENTIFIKASI RESIKO & ANALISA DATA RESIKO (FMEA) KEJADIAN NYAR
Frekuensi Kegawatan
Progam Failure (Kegagalan/kesalahan Penyebab Efek Terjadinya
(OCC) (SV)

Berangkar tidak berfungsi Mengalami Kesulitan dalam

Roda berangkar ada yang rusak 4 6
secara maksimal memindahkan pasien

PELAYANAN GAWAT Dengan jumlah pasien yang

Petugas kurang teliti Hasil perawatan tidak maksimal 5 8
DARURAT banyak petugas terburu-buru

Pasien tidak jujur tentang Pasien takut mengetahui Salah diagnosa dan tindakan 6 8
penyakit yang diderita sakitnya

Selang Oksigen untuk pasien Ketersediaan alat jumlahnya Selang Oksigen dipakai secara
7 6
sesak nafas terbatas terbatas bergantian dengan pasien lain

PELAYANAN RAWAT Pasien tidak mengerti maksud tingkat pendidikan pasien yg mised communication 6 6
INAP yang disampaikan oleh petugas rendah

Keterlambatan dalam
Tidak ada dokter jaga jumlah dokter terbatas penanganan pasien yang 8 8
membutuhkan tindakan darurat

Pasien alergi terhadap bahan-

Nausea, Vomitting, skinrush,
bahan Kedokteran Gigi dan Hipersensitif dan alergi 5 7
shock anafilaktif
obat anaesthesi lokal

PELAYANAN GIGI Operator tidak menerapkan Kebiasaan buruk tidak mencuci Bakteri dapat berpindah kepada
4 9
DAN MULUT rutinitas mencuci tangan tangan pasien/diri sendiri

Posisi duduk operator tidak Myalgia pada otot dan

Kebiasaan buruk ketika duduk 6 7
nyaman ketika merawat pasien persendian
URABAYA
AN
ALIKEDINDING
aya (60129)
347
MEA) KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
Kemudahan RPN (OCC
Terdeteksi X SV X Solusi Validasi Solusi
(DT) DT)

Pasien bisa dipindah dengan

5 120 Perbaikan/ penggantianroda
mudah

Petugas disiplin, detail, tertib dan

7 280 Revitalisasi petugas pelayanan
teliti.

7 336 KIE Pasien jujur dan terbuka

6 252 Pengadaan alkes pada DKK Alkes tersedia

petugas harus menyampaikan

penjelasan dengan bahasa yang komunikasi efektif
5 180
bisa dipahami maksudnya oleh
pasien

usulan ke DKK untuk menambah

9 576 jumlah dokter yang stand by jumlah dokter ditambah
untuk Rawat Inap dan UGD

Menanyakan riwayat medis Penerapa SOP dengan benar,

7 245
sebelumnya tentang alergi tertib dan disiplin

Membiasakan diri mencuci

Penerapan SOP dengan benar
4 144 tangan sebelum dan sesudah
tertib dan disiplin
merawat pasien

Penerapan SOP dengan benar

4 168 Melatih duduk secara ergonomis
tertib dan disiplin
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP.( 031 ) 51501347
IDENTIFIKASI RESIKO & ANALISA DATA RESIKO (FMEA) KEJADIAN POTENSIA
Frekuensi Kegawatan
Progam Failure (Kegagalan/kesalahan Penyebab Efek Terjadinya
(SV)
(OCC)

Operator dapat tertular

Bawaan penyakit dari pasien atau Operator dapat tertular 6 10
penyakit TB, Influenza, teman sejawat penyakit
HIV/AIDS

Operatpr tidak menerapkan Kebiasaan buruk tidak mencuci Bakteri dapat berpindah
KESEHATAN GIGI 4 9
rutinitas cuci tangan tangan kepada px/diri sendiri
DAN MULUT

Posisi duduk operator tidak Nyeri pada otot dan

Kebiasaan buruk ketika duduk 6 7
nyaman ketika merawat pasien persendian

Petugas kurang tepat dalam

Petugas dapat tertusuk jarum Tertular penyakit yang diderita
melakukan recapping spuit post 1 10
suntik oleh pasien
injeksi

PENYAKIT HIV/AIDS Petugas kurang mendalam Petugas kurang terlatih menggali False diagnose, false etiologi
dalam melakukan anamnesa informasi secara lengkap dari 10 10
pada pasien pasien secara sistematis penyakit dan false treatment

Rujukan dan peralatan yang Peralatan dan APD yang

digunakan melakukan digunakan dapat terkontaminasi Petugas dan pasien lain dapat
10 10
perawatan harus dilakukan oleh percikan darah/cairan tubuh tertular penyakit HIV/AIDS
sterilisasi secara adekuat dari pasien
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP.( 031 ) 51501347
IDENTIFIKASI RESIKO & ANALISA DATA RESIKO (FMEA) KEJADIAN POTENSIA

1. Etiket/stiker pada sampel

Etiket/stiker pada sampel makanan/minuman tidak
Ketidakseimbangan antara
makanan/minuman rusak atau terbaca oleh petugas
jumlah sampel yang dibawa 8 5
sobek pada waktu perjalanan dengan ukuran tas Laboratorium, 2. Kondisi
menuju ke Laboratorium (BBLK) etiket/stiker yang menempel
pada sampel terlepas

KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
SANITASI Rusaknya sampel selama dalam Sampel tidak dibawa dengan alat Sampel makanan rusak dan
yang dapat melindungi dengan 6 8
perjalanan terkontaminsi
baik dan aman

Ketidakcocokan penulisan
antara kode sampel dengan Petugas kurang teliti/ceroboh
berita acara Pengambilan dalam melaksanakan tugas Hasil akhir uji lab tidak akurat 4 6
sampel.
BAYA

KEDINDING
(60129)

) KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kemudahan RPN (OCC
Terdeteksi Solusi Validasi Solusi
X SV X DT)
(DT)

Tertib dan disiplin

7 420 Penerapan SOP dengan
pemakaian APD & cuci benar, tertib dan disiplin
Tangan

Membiasakan diri mencuci Penerapan SOP dengan

4 144 tangan sebelum dan
sesudah merawat px benar, tertib dan disiplin

Melatih duduk secara Penerapan SOP dengan

4 168
ergonomis benar, tertib dan disiplin

Melapor ke RS 2 x 24 jam
Penerapan SOP dengan
10 100 untuk pemeriksaan
benar, tertib dan disiplin
laboratorium

1. Petugas harus sering

mengikuti pelatihan dan Penerapan SOP dengan
10 1000 seminar HIV, 2. Petugas
harus banyak membaca benar, tertib dan disiplin
buku tentang HIV

Dekontaminasi dan
Penerapan SOP dengan
10 1000 sterilisasi peralatan yang
benar, tertib dan disiplin
digunakan secara adekwat
BAYA

KEDINDING
(60129)

) KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

1. Sampel makanan
dibungkus rangkap dua, 2.
Stiker.etiket botol sampel Pengecekan kondisi sampel
4 160 dilapisi selotip anti air, 3. sebelum dikirim ke
Setiap sampel diberi nomor Laboratorium
(ditulis dengan spidol
permanen)

Sampel dimasukkan dalam Setiap pengambilan sampel

2 96 tas khusus yang dilenkapi petugas selalu membawa
dengan cool aie tas khusus (cool box)

Kode dan berita acara

Penerapan SOP dengan
7 168 pengambilan sampel harus benar, tertib dan disiplin
sesuai
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 Surabaya (60129)
TELP.( 031 ) 51501347
IDENTIFIKASI RESIKO & ANALISA DATA RESIKO (FMEA) KEJADIAN TIDA
Frekuensi
Kegawatan
Progam Failure (Kegagalan/kesalahan Penyebab Efek Terjadinya
(SV)
(OCC)

Petugas ditolak atau tidak Kegiatan tidak bisa dilakukan

bertemu dengan pengelola Kurangnya sosialisasi kepada
sesuaijadwal (menunggu izin dari 6 7
TTU/TTI, TPM pada saat pengelola
pengelola)
melakukan inspeksi sanitasi

Pihak pengelola TTU/TTI/TPM

SANITASI DAN Adanya rasa takut atau curiga Kegiatan tidak berjalan sesuai
membatasi komponen yang 5 5
KESEHATAN dari pihak pengelola TTU, TPM SOP
dipantau
LINGKUNGAN

Petugas tidak bisa dengan leluasa

Kegiatan pemantauan tidak Pada saat melaksanakan tugas
melakukan wawancara & 7 5
bisa berjalan cepat kondisi sasarannya sangat ramai observasi

Pasien harus menukarkan uang

Pasien membayar di kasir
Tidak ada uang receh di kasir ke tempat lain dan terkadang 1 3
dengan uang besar
tidak kembali ke puskesmas

ADMINISTRASI & Petugas menggantikan uang

KEUANGAN (KASIR) Pasien tidak membawa uang Pasien tidak punya uang tapi
retribusi pasien dengan uang 1 3
sakit
pribadi

Pasien membayar uang tindakan

Petugas mengganti sejumlah
Petugas mendapat uang palsu pada saat keadaan antrian 2 5
uang palsu yang diterima
ramai dan tidak melakukan 3D

Pasien dengan gangguan

tumbuh kembang, gangguan Kelainan kromosom, bawaan Kesulitan dalam berkomunikasi
2 6
jiwa/psikosa dan gangguan sejak lahir dan memberikan perawatan
neurosa

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Perawatan pasien tidak dengan efisiensi pelayanan pada pasien
metode "Four handed tenaga medis kurang 8 4
menurun
dentistry"

Listrik PLN padam mendadak Pemadaman Listrik Pelayanan Terhenti 1 7

TA SURABAYA
EHATAN
AH KALIKEDINDING
Surabaya (60129)
51501347
KO (FMEA) KEJADIAN TIDAK CEDERA ( KTC )
Kemudahan
RPN (OCC X
Terdeteksi Solusi Validasi Solusi
SV X DT)
(DT)

1. Petugas pada saat ke lokasi Pihak pengelola mulai

harus membawa kelengkapan
5 210 kooperatif pada kegiatan
(surat tugas), 2. Kerjasama
berikutnya
lintas sektor

Menyampaikan informasi
4 100 prosedurkerja sebelum
kegiatan dilakukan
Petugas diperbolehkan
melaksanakan tugasnya
meskipun pihak pengelola
tidak ada di
lokasi/berhalangan

Petugas harus menunggu

atau mencari waktu tertentu Dapat dilakukan wawancara
3 105
dimana pengunjung tidak dan observasi secara detail
ramai

Petugas harus menyiapkan Puskesmas memberikan

5 15 uang receh pada pagi hari modal untuk ditukarkan uang
untuk pengembalian receh

Puskesmas menetapkan Dibuat program untuk

5 15 kebijakan pelayanan bagi masalah pembayaran bagi
masyarakat miskin pasien miskin/T$

Petugas meminta disediakan Disediakan alat lampu

5 50 alat pengecekan uang palsu ultraviolet untuk mengecek
dan menerapkan 3D uang palsu

Perlu pendampingan dari Pasien paham dan mudah

5 60 orang tua/keluarga, mungkin berkomunikasi dengan
dibutuhkan sedasi dokter.

Membiasakan penerapan Penerapan SOP dengan

4 128 "four handed dentistry"
benar, tertib dan disiplin
secara maksimal

Memaksimalkan penggunaan Penerapan SOP dengan

10 70 Gen Set benar, tertib dan disiplin