FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

I. Unit Kerja : Pendaftaran

II. Tim FMEA : Ketua : dr. Ghita Puspitasari
Anggota : Irawati. Am.Far
Sri Suharnita Am.Kep
Pitriani Am.Kep

III. PERAN MASING-MASING KETUA DAN ANGGOTA :

KETUA : Memimpin kegiatan analisis risiko
Anggota : Mengidentifikasi risiko, analisis risiko

IV. JADWAL KEGIATAN TIM :

Melakukan pertemuan selama 4 kali kegiatan mulai 20 Maret 2019

Melakukan pertemuan selama 4 kali kegiatan :

Pertemuan 1 : Pengamatan pelayanan pendaftaran
Pertemuan 2 : Identifikasi risiko dalam pelayanan pendaftaran
Pertemuan 3 : Analisa hasil identifikasi, membuat matruks FMEA
Pertemuan 4 : Memperbaiki pelayanan pendaftaran
 V. Gambar alur Proses yang akan dianalisa

PASIEN
DATANG

PASIEN MENGAMBIL NO.

ANTRIN DAN MENUNGGU

MEMANGGIL PASIEN
SESUAI DENGAN NO
ANTTIRAN

LAMA BARU

MENUNJUKKAN KARTU 1. MENUNJUKKAN KARTU

BEROBAT IDENTITAS (KK DAN
KTP)
2. FOTO COPY JAMINAN
KESEHATAN
3. FOTO COPY SKTM

CATAT IDENTITAS PASIEN

(BUKU REGISTER, REKAM MEDIK,

PEMBAYARAN RESTRIBUSI
JIKA PASIEN UMUM

MENGEMBALIKAN KARTU
BEROBAT DAN MEMBERIKAN
NO ANTRIAN POLI KLINIK
TUJUAN

MEMPERSILAHKAN PASIEN
MENUNGGU DI RUANG
TUNGGU POLI KLINIK TUJUAN

REKAM MEDIK DI ANTAR

KE POLI KLINIK TUJUAN

VI. Identifikasi Failure Modes :

No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes / Kegagalan yang

terjadi
1 Pra Pendaftaran :
 Pasien mengambil nomer antrian Pasien mengambil nomer antrian lalu
pulang

Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomer Pasien tidak ada saat dipanggil
urut antrian

2 Pendaftaran :
Petugas melakukan identifikasi pasien
Petugas menanyakan & meminta identitas
pasien
3 Paska Pendaftaran :
Petugas mempersilakan pasien menunggu unit
pelayanan yang dituju.
salah identifikasi pasien yang akan
berobat
Pasien tidak membawa KTP/kartu
berobat (pasien lama)
Pasien tidak membawa kartu BPJS
untuk pasien baru
Pasien salah masuk unit yang mau
ditujunya.

VII. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan loket pendaftaran di Puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya
insiden

VIII. Matrik FMEA

N Failure Cause Failure Akibat O S D RPN Solusi Indikator

o Modes (Penyebab) (0xSx utk
D) Validasi
1 Pasien Saat dipanggil - Pemangg 4 6 5 120 - Perbaikan - Terdap
menga pasien tidak ilan SOP at alur
mbil ada pasien pemanggi SOP
nomer lebih lan yang
antrian lama/diu nomer sudah
lalu lang pendaftar direvisi
pulang - Pasien an max - Daftar
harus 3x, jika tilik
mengam tidak ada SOP
bil lanjut ke untuk
nomer nomer monitor
antrian berikutny ing
baru jika a.
nomer - Sosialisas
antrian i SOP
sebelum pendaftar
nya an pada
terlewat pengunju
ng
2. Pasien - Pasien pulang Pemanggil 6 4 4 96 - Perbaikan Terdapat
tidak setelah ambil an SOP SOP alur
 ada saat nomer antrian menjadi pendaftar pendaftr
nomer - Pasien tidak lebih lama an an yang
antriann mendengar (nomer telah
ya saat nomer antrian direvisi
dipangg antriannya dipanggil Daftar
il dipanggil 3 kali jika tilik SOP
tidak ada untuk
lanjut monitori
nomer ng
berikutny
a)
- Sosialisas
i SOP
pendaftra
n ke
pengunju
ng
3 Salah - Pasien/ - Salah 8 7 2 112 Petugas Rekam
identifi pengunjung mengisi lebih teliti medis
kasi tidak rekam dan terisi
pasien mengerti medis komunikati sesuai
yang pertanyaan - Waktu f yang ada
akan petugas tunggu di rekam
berobat - Petugas pasien medis
kurang jelas menjadi
dalam lebih
melakukan lama
identifikasi
pasien
4 Pasien - Pasien lupa - Pencari 8 3 2 48 - Sosialisas Penurun
tidak - Kartu an i syarat- an kasus
memba berobat rekam syarat pasien
wa KTP hilang medik yang mendafta
atau menajdi dibutuhka r tanpa
kartu lebih n untuk membaw
berobat lama pendaftar a KTP/
(pasien - Rekam an pasien kartu
lama) medik - Pencarian berobat
tidak rekam (pasien
ditemuk medis lama)
an menggun
- Pembua akan
tan nama,
rekam buku
medik register
baru
5 Pasien Pasien lupa - Status 9 3 2 54 - Sosialisas Penurun
tidak pasien i syarat- an kasus
memba BPJS syarat pasien
wa menjadi yang mendafta
kartu non bpjs dibutuhka r tanpa
BPJS/K pelayan n untuk membaw
TP an pendaftra a kartu
(pasien dengan n bpjs/ktp
baru) tindaka (pasien
n baru)
dikenak
 an biaya
- Pelayan
an
menjadi
lebih
lama
6 Pasien - Tidak ada - Pasien 1 8 3 240 - Pemberia Papan
salah papan nama salah 0 n papan nama
masuk di setiap unit pengoba nama di setiap
unit - Petugas tan setiap unit
yang pendaftaran - Palayan unit sudah
dituju tidak an terpasan
menunjukan menjadi g
dimana unit lebih
yang akan lama
dikunjungi
pasien

IX. Menetapkan Cut Off Point

Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Keterangan

Kumulatif
Pasien salah masuk unit yang 240 240 35,82%
dituju
Pasien mengambil nomer 120 360 53,73%
antrian lalu pulang
Salah identifikasi pasien yang 112 472 70,44%
akan berobat
Pasien tidak ada saat nomer 96 568 84,77% Cut off point
antriannya dipanggil
Pasien tidak membawa kartu 54 622 92,83%
BPJS/KTP (pasien baru)
Pasien tidak membawa kartu 48 670 100%
berobat/KTP

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point,
didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
a. Pasien salah masuk unit yang dituju
b. Pasien mengambil nomer antrian lalu pulang
c. Salah identifikasi pasien yang akan berobat
d. Pasien tidak ada saat nomer antriannya dipanggil

X. Pelaksanaan
a. Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan pendaftaran
b. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan pendaftaran yang baru/lama
c. Dilakukan sosialisasi pengisian rekam medis pada petugas pendaftran
d. Dibuat keterangan disetiap unit pelayanan