PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SETABELAN
JL. Dr. P. Lumban Tobing no.10 Kel. Setabelan Telp. ( 0271 ) 641033
E-mail : pusk.setabelan@gmail.com
SURAKARTA 57133

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

I. UNIT KERJA: Pendaftaran

II. Tim FMEA :
Ketua Tim PMKP dr. Yuswanto
Anggota 1. Ria Rachmawati, A.Md.Kes
2. Mursabdo
3. Jarot Sugiyatno
Petugas pencatat (notulis) Annisa Ayu

III. Proses yang dianalisis : SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

IV. Tujuan Melakukan Analisis FMEA :

a. Sebagai tindakan pencegahan agar tidak terjadi kesalahan identifikasi
pasien
b. Sebagai tindakan pencegahan agar tidak terjadi salah proses
pendafataran pasien rawat jalan

V. Peran Masing – Masing

TIM FMEA PERAN
Ketua dr. Yuswanto Penanggung jawab dalam kegiatan
Tim FMEA di UPT Puskesmas Setabelan
PMKP
Anggota 1. Ria Rachmawati, A.Md.Kes Membantu ketua tim dalam
2. Mursabdo melakukan kegiatan FMEA yang di
3. Jarot Sugiyatno lakukan di unit pendaftaran
Memberikan informasi kepada
ketua dan anggota tim mengenai
pendaftaran pasien rawat jalan
Annisa Ayu Mendokumentasikan seluruh
kegiatan FMEA yang dilakukan,
menyusun laporan FMEA di dalam
proses analisis

VI. Jadwal Kegiatan Tim FMEA

No KEGIATAN WAKTU KET
1 Pembentukan Tim FMEA April 2019
2 Identifikasi Resiko Klinis April 2019
3 Analisis Resiko Mei 2019
4 Evaluasi Resiko Juni 2019
VII. Gambaran Alur Proses Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

PASIEN
DATANG

MENGAMBIL NOMER
ANTRIAN

NOMER NOMER
ANTRIAN ≥ 60 ANTRIAN ≤ 60
TAHUN TAHUN

LOKET
PENDAFTARAN

PASIEN LAMA PASIEN BARU

PENDAFTARAN MENYIAPKAN
BUKU REGISTER
MENCATAT IDENTITAS PASIEN
MENANYAKAN INGIN BEROBAT
DI RUANG PEMERIKSAAN MANA
MENCARI STATUS ATAU REKAM
MEDIK
MASUKKAN DATA KESIMPUS
STATUS DIAMBIL ATAU DIANTAR
OLEH PETUGAS
SETELAH PELAYANAN SELESAI
BERKAS DIANTAR OLEH
PETUGAS RUANG PERIKSA
UNTUK DI SERAHKAN
KEPETUGAS PENDAFTARAN
DAN DIMASUKAN KE FAMLY
FOLDER
PENDAFTARAN MENYIAPKAN BUKU REGISTER
MENCATAT IDENTITAS LENGKAP PASIEN (NAMA,
TANGGAL LAHIR, KK, ALAMAT, JKN BILA YANG
MEMILIKI, NO. TELP BAGI YANG PUNYA,
PEKERJAAN, PENDIDIKAN)
MENANYAKAN INGIN BEROBAT DI RUANG
PEMERIKSAAN MANA
MEMBUATKAN KARTU BEROBAT SESUAI
WILAYAH
MEMBUATKAN STATUS ATAU REKAM MEDIK
MASUKKAN DATA KESIMPUS
STATUS DIAMBIL ATAU DIANTAR OLEH PETUGAS
SETELAH PELAYANAN SELESAI BERKAS DIANTAR
OLEH PETUGAS RUANG PERIKSA UNTUK DI
SERAHKAN KEPETUGAS PENDAFTARAN DAN
DIMASUKAN KE FAMLY FOLDER

KASIR JIKA PASIEN

UMUM BAYAR
VIII. Identifikasi Failure Mode

No Tahapan Kegiatan Pada Alur Failure Modes

Proses
1 Pasien datang mengambil nomor
antrean
2 Petugas memanggil pasien sesuai
urutan antrean
3 Petugas memastikan pasien sudah
pernah berobat atau belum
Pasien salah ambil nomor antrean
Nomor antrean bermasalah
Pasien tidak ada saat dipanggil
Pasien tidak memperhatikan /
tidak mendengar
Pasien lupa sudah pernah berobat
atau belum

4 Petugas menulis identitas pasien di

Petugas salah menulis nama pasien
lembar resep
Pasien salah memberikan kartu
identitas
5 Petugas mendistribusikan Dokumen
Rekam Medis (DRM) ke unit DRM salah masuk unit pelayanan
pelayanan

IX. Matriks FMEA

Failure RPN Indikator
No Penyebab Akibat O S D Solusi
Modes (OxSxD) utk Validasi
1 Pasien Pasien Pelayanan 6 1 1 6 Sosialisasi SOP
salah belum pendaftaran kepada pendaftaran
ambil mengetah terganggu pengunjung pasien rawat
nomor ui adanya bahwa jalan yang
antrean pemisaha terdapat baru
n nomor nomor antran
antrean yang berbeda Daftar tilik
(umum, SOP utk
lansia, dan monitoring
imunisasi
bayi) Terdapat
petunjuk
jenis antrean
disamping
nomor
antrean
2 Nomor Mesin Pelayanan 3 1 7 21 Pemeliharaan Adanya kartu
antrean perlu pendaftaran teratur kontrol
bermas pemelihar terganggu dan service mesin
alah aan ulang menjadi lama
3 Pasien Pasien Pemanggilan 1 1 1 10 Perbaikan SOP SOP
tidak pulang menjadi lebih 0 pendaftaran pendaftaran
ada setelah lama karena (nomor pasien rawat
saat ambil diulang-ulang antrean jalan yang
dipangg antrian dipanggil sudah
il maksimal 3 direvisi
kali, dan jika
terlewat 3 Daftar tilik
antrean harus SOP utk
ambil antrean monitoring
lagi)
Pasien - Pendaftaran 4 1 1 4 Perbaikan SOP SOP
tidak terganggu pendaftaran pendaftaran
memperha karena (nomor pasien rawat
tikan/tida pasien antrean jalan yang
k menyela saat dipanggil sudah
mendenga petugas maksimal 3 direvisi
r mendaftar kali, dan jika
pasien terlewat 3
lainnya antrean harus
ambil antrean
lagi)

4 Pasien Pasien - Pencarian 5 4 1 20 - Sosialisasi Mengurangi

lupa tidak data pasien syarat- frekuensi
membawa lebih lama syarat yang duplikasi
 sudah kartu - Duplikasi harus data pasien
perna berobat/k data pasien dibutuhkan dan pasien
artu pasien saat mendaftar
h berobat mendaftar tanpa kartu
berob hilang - Pencarian identitas
at data pasien atau berobat
atau menggunaka
belum n nama KK
atau
keluarga
yang pernah
berobat

5 Salah Pasien Salah 9 7 5 315 Petugas Mengurangi

mencat salah pengambilan melakukan re- frekuensi
at menyerah rekam medis identifikasi salah
identita kan kartu pasien kepada pasien identifikasi
s identitas Waktu tunggu dan lebih teliti pasien
pasien Petugas pasien
kurang menjadi lama
teliti
dalam
menulis
identitas
pada
lembar
resep
6 DRM - Tidak Waktu tunggu 7 1 1 7 Petugas lebih - Melakukan
salah adanya pasien di teliti dalam sortir DRM
masuk sortir ruang tunggu menulis unit sebelum
unit DRM pelayanan pelayanan distribusi
pelayan yang menjadi lama ke unit
an akan pelayanan
didistrib -
usikan
per unit
pelayana
n
- Petugas
salah
menulis
unit
pelayana
n yang
dituju

X. Menetapkan Cut Off Point dengan Diagram Pareto

Modus kegagalan RPN Kumulatif Presentasi Keterangan
Kumulatif
Pasien salah ambil nomor 6 6 1%
antrean
Nomor antrean bermasalah 21 27 5%
Pasien tidak ada saat 10 37 8%
dipanggil
4 41 8%
Pasien lupa sudah 20 61 12%
pernah berobat atau
belum
Salah mencatat identitas 315 376 79% Cut off point
pasien
DRM salah masuk unit 7 483 100 %
pelayanan
XI. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan
No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Ket
Pelaksanaan Jawab
1 Analisis hasil Juli 2019 Ketua PMKP Sdh dilakukan analisis
FMEA hasil FMEA Feb 2019
2 Koordinasi dgn Juli 2019 Ketua PMKP Koordinasi dilakukan
unit terkait dlm pertemuan
3 Perbaikan SOP Juli 2019 Petugas SOP baru sdh tersusun
Rekam Medis

XII. Alur Proses Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Pasien datang
lalu mengambil
nomor antrean

Nomor antrian Nomor antrian Nomor antrian

<= 60 tahun Imunisasi Bayi dan LANSIA
Balita >= 60 tahun

Petugas memanggil pasien

sesuai nomor urut

Petugas menanyakan maksut

kedatangan pasien

TIDAK YA
Membuat nomor rekam medis
& kartu berobat dg meminjam Apakah Meminjam kartu
kartu identitas atau kartu pasien
bpjs berobat
pernah
berobat ?
Menanyakan nama Kepala Tidak
Memberikan kartu Keluarga/Keluarga yang Bawa kartu
berobat sudah pernah berobat berobat ?

Membuat dokumen
rekam medis baru
Ya

Mencari data pasien dalam SIMPUS

Menulis identitas pasien di

resep
Mengentry data pasien dalam SIMPUS Mencari DRM di filing

Menyortir DRM dalam rak-rak tiap

unit pelayanan

Mendistribusikan DRM

Pelayanan
Pelayanan Pelayanan Pelayanan UGD
Kesehatan Gigi
Umum Lansia KIA / KB Laboratorium
dan Mulut

Serah Terima DRM dari unit pelayanan yang

sudah disortir per kode wilayah

DRM kembali ke filing

Memasukkan DRM ke Family Folder

XIII. Monitoring, Validasi, Evaluasi dan Pelaporan

Akan dilakukan pada bulan Juli 2019

Surakarta, April 2019

Mengetahui, Ketua PMKP

Kepala UPT Puskesmas Setabelan Kota Surakarta

dr. Suci Wuryanti dr. Yuswanto

NIP. 19611201 198803 2 004 NIP. 19770613 200803 1 001
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SETABELAN
JL. Dr. P. Lumban Tobing no.10 Kel. Setabelan Telp. ( 0271 ) 641033
E-mail : pusk.setabelan@gmail.com
SURAKARTA 57133

Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan sebelum dilakukan FMEA

1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan antrean
2. Petugas mencatat identitas pasien
3. Petugas menanyakan unit pelayanan yang akan dituju
4. Petugas mencari status rekam medik
5. Petugas memasukkan data ke SIMPUS
6. Petugas mengantar status ke poli
7. Petugas menerima status dari pelayanan

Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan yang baru setelah dilakukan FMEA
1. Petugas memanggil pasien sesuai no urut dan jenis antrean
2. Petugas menanyakan maksut kedatangan pasien
3. Petugas memastikan bahwa pasien sudah pernah berobat atau belum
4. Petugas menuliskan identitas pasien dalam resep
5. Petugas mengentry data pasien dalam SIMPUS
6. Petugas mencari DRM di filing
7. Petugas menyortir DRM ke dalam rak-rak tiap pelayanan
8. Petugas mendistribusikan DRM kw unit pelayanan
9. Petugas menerima DRM dari unit pelayanan yang sudah disortir per
kode wilayah dan melakukan checklist
10. Petugas memasukkan DRM ke Family Folder
Tugas
mJanuari