Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Unit layanan Pendaftaran

Proses yang dianalisis Pelayanan pendaftaran
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Herlina Puluhulawa
Anggota Endang Abas
Yolanda Labantu

Petugas pencatat (notulis) Sulastri Hasan

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

PASIEN DATANG PETUGAS PASIEN PETUGAS PASIEN BPJS PENCARIAN KARTU PASIEN
PENDAFTARAN DIPERSILAHKAN MELAKUKAN KARTU DISERAHKAN KE MEJA
MEMBERIKAN NO DUDUK PENDAFTARAN PENGKAJIAN
ANTRIAN

PASIEN UMUM PETUGAS

MEMBERIKAN KARCIS
RETRIBUSI
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1. Petugas pendaftaran memberikan no antrian Salah memberikan no antrin
2. Petugas melakukan pendaftaran Identifikasi pasien tidak lengkap
3. Pencarian kartu Kartu tidak ketemu
4. Kartu pasien tertukar

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Analisis FMEA di unit layanan pendaftaran dilakukan untuk meminimalkan potensi-potensi kesalahan yang akan terjadi di unit layanan
pendaftaran, sehingga hasil yang dikeluarkan dapat berkualitas untuk menunjang ketepatan penentuan ketepatan diagnosa.
 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1. Petugas pendaftaran memberikan no antrian Salah memberikan no antrin Berkas rekam medis salah masuk,pasien
lama menunggu
2. Petugas melakukan pendaftaran Identifikasi pasien tidak lengkap Pasien menunggu lama
3. Pencarian kartu Kartu tidak ketemu Membuat rekam medis baru
4. Kartu pasien tertukar Pasien salah masuk ke ruang
pemeriksaan,pasien lama menunggu

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

1. Petugas pendaftaran
memberikan no antrian
dilakukan
Salah memberikan no Berkas rekam medis Petugas tidak Bekerja sesuai dengan
antrin salah masuk,pasien lama melakukan identifikasi SOP pendaftaran
menunggu umur pasien atau
pelayanan yang dituju

2. Petugas melakukan Identifikasi pasien tidak Pasien menunggu lama Petugas rekam medis Bekerja sesuai dengan
pendaftaran lengkap melakukan konfirmasi SOP
 ulang ke petugas pendaftaran,petugas
pendaftaran sehingga mengisi data pasien
membutuhkan waktu dengan benar dan
lebih lama lengkap
3. Pencarian kartu Kartu tidak ketemu Membuat rekam medis Berkas tidak ada di
baru family folder ( berkas
tercecer )
4. Kartu pasien tertukar Pasien salah masuk ke Salah mengidentifikasi Bekerja sesuai dengan
ruang pasien SOP idenifikasi pasien
pemeriksaan,pasien lama
menunggu

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg D RPN
Proses Modes (Severty sebab (Occurrence sdh dilakukan (Detectability (Risk
) ) ) Priority
Number
)
Petugas Salah Berkas rekam 3 Petugas tidak 2 Bekerja sesuai 2 12
pendaftaran memberika medis salah melakukan dengan SOP
memberika n no antrin masuk,pasien lama identifikasi pendaftaran
n no antrian menunggu umur pasien
atau pelayanan
yang dituju

Petugas Identifikasi Pasien menunggu 3 Petugas rekam 10 Bekerja sesuai 3 90

melakukan pasien tidak lama medis dengan SOP
pendaftaran lengkap melakukan pendaftaran,petuga
konfirmasi s mengisi data
ulang ke pasien dengan
petugas benar dan lengkap
pendaftaran
sehingga
membutuhkan
waktu lebih
lama
Pencarian Kartu tidak Membuat rekam 3 Berkas tidak 10 4 120
kartu ketemu medis baru ada di family
folder ( berkas
tercecer )

Kartu Pasien salah masuk 4 Salah 7 Bekerja sesuai 4 112

pasien ke ruang mengidentifikas dengan SOP
tertukar pemeriksaan,pasie i pasien idenifikasi pasien
n lama menunggu
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
120 120
112 232
90 322
12 334

Titik potong pada

persentase kumulatif
80 %
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan
akan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Modes sebab yg sdh dilakukan direkomendasikan jawab

Petugas Salah Berkas 3 Petugas tidak 2 Bekerja sesuai 2 12

pendaftaran memberik rekam medis melakukan dengan SOP
memberikan an no salah identifikasi pendaftaran
no antrian antrin masuk,pasie umur pasien
n lama atau pelayanan
menunggu yang dituju

Petugas Identifikas Pasien 3 Petugas rekam 1 Bekerja sesuai 3 90

melakukan i pasien menunggu medis 0 dengan SOP
pendaftaran tidak lama melakukan pendaftaran,pet
lengkap konfirmasi ugas mengisi
ulang ke data pasien
petugas dengan benar
pendaftaran dan lengkap
sehingga
membutuhkan
waktu lebih
 lama
Pencarian Kartu Membuat 3 Berkas tidak 1 4 120
kartu tidak rekam medis ada di family 0
ketemu baru folder ( berkas
tercecer )

Kartu Pasien salah 4 Salah 7 Bekerja sesuai 4 112

pasien masuk ke mengidentifika dengan SOP
tertukar ruang si pasien idenifikasi
pemeriksaan pasien
,pasien lama
menunggu

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RP Kegiatan yang Penanggung Kegiata S O D R
Proses Modes sebab Yang N direkomendasik jawab n yang P
Sudah dilakukan an dilakuka N
n
Petugas Salah Berkas rekam 3 Petugas tidak 2 Bekerja sesuai 2 12
pendaftara memberika medis salah melakukan dengan SOP
n n no antrin masuk,pasien identifikasi pendaftaran
memberika umur pasien
n no lama menunggu atau
antrian pelayanan
yang dituju

Petugas Identifikasi Pasien menunggu 3 Petugas rekam 1 Bekerja sesuai 3 90

melakukan pasien lama medis 0 dengan SOP
pendaftara tidak melakukan pendaftaran,petug
n lengkap konfirmasi as mengisi data
ulang ke pasien dengan
petugas benar dan lengkap
pendaftaran
sehingga
membutuhkan
waktu lebih
lama

Pencarian Kartu tidak Membuat rekam 3 Berkas tidak 1 4 120

kartu ketemu medis baru ada di family 0
folder ( berkas
tercecer )
Kartu Pasien salah 4 Salah 7 Bekerja sesuai 4 112
pasien masuk ke ruang mengidentifik dengan SOP
tertukar pemeriksaan,pasi asi pasien idenifikasi pasien
en lama
menunggu

Petugas Salah Berkas rekam 3 Petugas tidak 2 Bekerja sesuai 2 12

pendaftara memberika medis salah melakukan dengan SOP
n masuk,pasien identifikasi
memberika n no antrin lama menunggu umur pasien pendaftaran
n no atau
antrian pelayanan
yang dituju

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: