PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

KOTA PADANG

1
- SK kewajiban tenaga klinis dlm PMKP
- SK tenaga klinis yg terlibat dalam upaya
PMKP
- Bukti kegiatan
- Tanda tangan pihak yang terlibat

PENCANANGAN DAN KOMITMEN

SELURUH KARYAWAN

2
 SK TIM PMKP
Ketua : dr.Gita Savina
Pokja rajal :
-
-
-
Pokja penunjang :
-
-
-
Pokja obat :
-
-
-

3
EVALUASI INDIKATOR MUTU

1.Indikator mutu klinis

2.Indikator mutu perilaku
3.Indikator mutu keselamatan

Indikator mutu harus dilaporkan secara

berkala juga dianalisa dan dievaluasi
secara periodik. AWAL BULAN

4
 PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

- KTD ;kejadian tidak diharapkan

- KTC ;kejadian tidak cidera
- KNC ;kejadian nyaris cidera
- KPC ;kejadian potensial cidera
- Kejadian sentinel ;serius
• Siapkan form khusus IKP
• Laporkan kepada tim PMKP di bahas tiap 3 bulan

5
 ANALISA MANAJEMEN RESIKO
(FMEA)

Manajemen resiko di seluruh

1. poli / unit

6
 INDIKATOR MUTU KLINIS
- Seluruh unit/poli membuat indikator mutu klinis
(dibuat oleh tim UKP dengan berkoordinasi dg seluruh PJ)

- Membuat laporan bulanan diberikan kepada tim PMKP

(mulai 6 bulan ke belakang )

- Setiap 3 bulan tim PMKP melakukan analisa pencapaian

- Tim PMKP bersama ka.PKM menentukan indikator prioritas yang

harus diperbaiki

- Tim PMKP menyampaikan informasi hasil analisa pencapaian di

staf meeting pkm untuk melaksanakan tindak lanjut

7
 INDIKATOR MUTU KLINIS
N UNIT INDIKATOR MUTU METODE STAN TAR
O DAR GET
1 Pendaftar 1. Ketepatan waktu Pencatatan waktu buka 100 95
an buka pendaftaran pendaftaran

2.Waktu tunggu 1.Penambahan kartu < 15 > 15

pelayanan pendaftran nomor antrian menit Menit
2. Penambahan map
dan otner
2 Rekam Kelengkapan pengisian Kepatuhan petugas 100 80
Medis rekam medis terhadap SOP

3 Poli Ketepatan waktu 1.Kepatuhan terhadap 100 80

umum petugas SOP
2.Survey kepuasaan
pelayanan
4. Poli KIA Standar 10 T pelayanan Kepatuhan terhadap 100 90
antenatal care SOP

8
 INDIKATOR MUTU KLINIS
N UNIT INDIKATOR MUTU METODE STAN TAR
O DAR GET
5. Poli Ketepatan waktu petugas 1.Kepatuhan terhadap 100 90
Gigi SOP
2.Survey kepuasaan
pelayanan

6. Depo Pengendalian 1.Stock op name 100 90

obat ketersediaan obat
Penulisan Resap Sesuai 2.Membuat Standar 100 100
Formularium Obat Klinik

9
 INDIKATOR MUTU KLINIS
NO POLI PELAPOR
1 Pendaftaran
2 Rekam medis
3 Poli gigi
4 Poli umum
5 Poli KIA
6 Poli Gigi
7. Depo Obat

10
 INDIKATOR MUTU KLINIS

 Dibuat mulai 3 bulan kebelakang

 Dikumpulkan setiap bulan ke tim PMKP seperti laporan
bulanan
 Setelah 3 bulan pelaporan bulanana, dilakukan analisa
oleh tim PMKP
 Tentukan PJ ketersediaan format lap bulanan pelaporan
tujuan ; sama, lengkap, seragam
; lakukan sosialisasi pengisian format

11
 INDIKATOR PERILAKU :
1. TIGA S
A. Senyum >
senyum sebelum dan selama beriteraksi dg pasien, menjawab pertanyaan pasen dg
ramah
B. Salam >
mengucapkan assalamualaikum, selamat pagi
C. Sapa >
menyapa, mengajak bercakap cakap
2. CUCI TANGAN
Petugas mampu melakukan cuci tangan 6 langkah
3. VISI MISI
Petugas mampu menghafal visi misi

setiap petugas (by name) yang berkaitan dengan pelayanan secara langsung.
Membuat grade % untuk setiap indicator penilaian

12
SIAPA YANG DINILAI :
- Tim pendaftaran:
- Dokter :
- Dokter gigi :
- Bidan :
- Perawat :
- Perawat gigi :
- Apoteker
- Asisten apoteker

13
METODE PENILAIAN

- Waktu sebulan sekali, waktu bebas,

Rahasia
- Petugas penilai dari Tim PMKP yang
ditunjuk oleh ketua Tim
- Petugas penilai menyerahkan laporan ke
tim PMKP setiap bulan
- Pengevaluasian setiap 6 bulan
- Dibuat mulai tiga bulan ke belakang

14
CONTOH TIM PENILAI :

NO NAMA PETUGAS PENILAI

1 Dr. Amrizal Dr. Gita Savina
2 Drg. Bionicka Dr. Gita Savina
3 Roza Septriani Cici Pricyllia

15
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
Berkaitan dg 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan identifikasi pasien
2 Peningkatan Komunikasi efektif dalam pelayanan klinis

3 Peningkatan keamanan obat

4 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis
5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
(pengendalian dan pencegahan infeksi)
6 Pengurangan resiko pasien jatuh

16
N SASARAN TARGET
INDIKATOR KESELAMATAN PJ
O KESELAMATAN
1 Ketepatan identifikasi pasien 100 %
Pelaksanaan PIO 25 orang / hari roza

2 Peningkatan Komunikasi 90 %
kepatuhan kontrol pasien lansia Cici
efektif dalam pelayanan
yang terdaftar sebagai peserta
klinis lansia
Prolanis
3 Peningkatan keamanan obat 100 %
pemantauan suhu harian gudang dan Dila

ruangan obat
4 Tidak terjadinya kesalahan 90%
pemantauan pelaksanaan SOP Dr. Gita
prosedur tindakan medis
tindakan medis
5 Pengurangan resiko infeksi Pelaporan penggunaan APD Drg. 80 %
bionic
terkait pelayanan ( PPI ) Pelaporan pelaksanaan CTPS 80 %
6 Pengurangan resiko pasien 100 %
Tidak ada laporan insiden pasen Febri
jatuh
jatuh

17
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

 KTD : Kejadian Tidak Diharapkan

Misal KIPI, alergi obat,
 KTC : Kejadian Tidak Cedera
Misal pasen diberi pct padahal diresep tidak ada tp pasen tidak cedera
 KNC : Kejadian Nyaris Cedera
Misal salah identitas tp segera disadari sebelum tjd cedera
 KPC : Kejadian Potensi Cedera
Misal lantai licin, handle wc lansia, lantai/tangga rusak, paku yang
menancap, dan lain lain
 Kejadian Sentinel : Insiden yang mengakibatkan kematian atau
cedera serius
Misal posisi stop kontak yang terlalu pendek dan tidak di tutup

18
KRITERIA IKP
Peresepan irasional
Kesalahan pembacaan resep
Kesalahan cara pemberian obat (misal sebelum atau sesudah makan)
Kesalahan dosis obat
Insiden salah identitas pemberian obat kepada pasien, hasil lab
KIPI
Reaksi alergi obat
Syok anafilaktik
Komplikasi tindakan misal infeksi, bengkak
Tertusuk jarum baik pasen ataupun petugas
Salah identitas pasien tindakan tapi disadari sebelum dilakukan tindakan
Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan lab
Pasen jatuh
Lantai licin, rusak dll

19
PENILAIAN RESIKO JATUH
PADA PASEN LANSIA
N RESIKO Ceklis SKALA
O jika YA
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat (misal pasien dengan 3
demensia)
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermitten (pasien dg delirium) 2

6 Kelemahan umum 2
7 Mendapat obat beresiko tinggi ( Diuretik, antipsikotik, 2
laksatif, vasodilator, anti aritmia, anti hipertensi, obat
hipoglikemik, anti depresan)
8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah total skala yang positif

20
INTERVENSI

TINGKAT RESIKO NILAI TINDAKAN CEKLIS

HASIL

Tanpa 0 Lakukan pelayanan

resiko standar
Risiko 1-3 Lakukan intervensi V
Rendah resiko rendah
Risiko ≥4 Lakukan intervensi
Tinggi resiko tinggi

21
PASIEN RESIKO SEDANG
- Pasien lebih di perhatikan
- Diberikan tempat duduk husus ( kursi prioritas )
PASIEN RESIKO TINGGI
- Pasen diberikan pita berwarna biru muda / pin
- Diikat di lengan
- Dibawa pulang
- Dipakai setiap kali ke pkm
- petugas pendaftaran mendahulukan pasen daftar

22
dan jika perlu memfasilitasi dengan kursi roda
 SOP PELAPORAN IKP
Pemberi pelayanan klinis yang mendapatkan KTD , KNC, KPC
melakukan pertolongan dan penenganan awal sesuai kondisi

melakukan pengamanan berupa isolasi bukti, laporan dan lingkungan,

selanjutnya melaporkan kondisi tersebut kepada tim peningkat mutu
pelayan klinis dan petugas klinis yang berkompoten

memberikan tindakan medis dan observasi sesuai kondisi

Ketua tim peningkatan mutu pelayanan klinis melakukan identifikasi
dengn mengumpulkan informasi dan bukti yang menyangkut input,
proses dan out put terjadinya KTD,KNC, KPC, semua hasil identifikasi
di dokumentasikan dalam lembar manajemen KTD, KNC, KPC
(formulir pelaporan insiden keselamatan)
Kepala Klinik dan tim peningkatan mutu pelayanan mengadakan
analisis penyebab dan tindak lanjut penanganan

Sosialisasi rencana tindak lanjut dan pelaksanaannya pada rapat

evaluasi

23
 Dampak Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Probabilitas
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali) 24 Mgn.Resiko.
1 Rg.
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan

siko.Rg
Mgn.Re
dng prosedur rutin
25
 TAHAPAN
MANAJEMEN RESIKO KLINIS
 Identifikasi resiko:
keluhan pasien, klaim, laporan IKP, audit klinis

 Pembahasan:
Tim PMKP, koordinator pemegang program

 Kesimpulan:
RCA (root cause analysis) : tipe medical error, sumber
medical error, FMEA (failure mode an effect anlysis):
perbaikan prosedur, kebijakan, peraturan dll

 Tindak lanjut

26
 FMEA KLINIK
PROCESS / POTENSIAL FAILURE POTENTIAL FAILURE POTENTIAL
SEV OCC CURRENT CONTROL DET RPN
ASPECT MODES EFFECT CAUSES

PENDAFTARAN petugas kurang teliti memberi tanda setiap pengambilan

Rekam medis pasien riwayat penyakit pasien
DAN REKAM 8 dalam penyimpanan 4 rekam medis pasen sebelumnya sbg 3 96
terselip tidak diketahui
MEDIS rekam medis patokan dlm penyimpanan

status pasien tidak

petugas lebih teliti melengkapi
lengkap pengisian kesalahan diagnosis/
POLI UMUM 7 petugas kurang teliti 4 rekam medis , dilakukan audit 3 84
anamnesis, diagnosis dan terapi
rekam medis pasien
terapi
status pasien tidak
petugas lebih teliti melengkapi
lengkap pengisian
LANSIA terapi tidak optimal 7 petugas kurang teliti 4 rekam medis , dilakukan audit 3 84
anamnesis, diagnosis dan
rekam medis pasien
terapi
formulir MTBS tidak diisi kesalahan klasifikasi/
MTBS 7 petugas kurang teliti 4 audit pengisian formulir MTBS 2 56
dengan lengkap terapi
petugas tertusuk jarum petugas kurang hati selesai tindakan jarum suntik
POLI GIGI tertular penyakit 7 4 3 84
suntik hati langsung dibuang ke safety box
pengambilan obat TB kemungkinan terjadinya memberikan penyuluhan dan
kurang penyuluhan
POLI DOTS terlambat/ tidak sesuai resistensi dan 9 3 motivasi ke pasien, petugas 3 81
dari petugas
waktu memperberat penyakit melakukan kunjungan rumah

27
 petugas kurang bisa
petugas memberikan penyuluhan
menggali informasi
identitas dan anamnesa lebih maksimal supaya pasien lebih
IMS terapi tidak optimal 2 dan melakukan 4 4 32
tidak lengkap banyak bercerita tentang
anamnesa lebih
maksimal
keadaannya, dan ruang yang privasi

pencatatan terlalu
pengisian kartu ibu yang tidak bisa deteksi dini
KIA ANC 4 banyak dibandingkan 4 penambahan tenaga bidan 3 48
tidak lengkap atau salah diagnosa
jumlah petugas
salah pemberian jangka Kartu K1 KB disimpan di puskesmas,
waktu depo penyuntikan petugas mengecek ulang jadwal
KIA KB resiko gagal KB 8 petugas tidak teliti 2 2 32
KB ( KB 1 Bulan menjadi 3 kunjungan ulang sesuai jenis
bulan atau sebaliknya) penyuntikan
salah pemberian jadwal pasien datang sebelum
petugas salah petugas lebih teliti telusur dengan
KIA IMUNISASI kunjungan ulang waktu kunjungan ulang 3 4 3 36
menjadwal ulang Buku KIA
imunisasi Pentabio I yang diharuskan
petugas kurang
pengambilan hasil lab buku telusur penerimaan hasil
pasien salah lengkap dalam
LAB tidak sesuai dengan 6 3 laboratorium, pasien paraf di buku 2 36
mendapatkan terapi memanggil identitas
identitas pasien telusur
pasien
petugas mengecek kembali identitas
petugas salah identitas pasien salah
APOTEK 9 petugas kurang teliti 2 pasien dan tepat pemberian dosis 3 54
saat memberikan resep mendapatkan terapi
obat

28
 REFRESHING PROGRAM K3
(KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA)

Sosialiasasi K3: tanggal kegiatan, foto, notulen

Pembentukan tim K3: SK , di tandatangani ka.Pu

Ketua : dokter …
Sekretaris : Perawat terlatih K3
Anggota : seluruh PJ ruangan

Kegiatan : identifikasi, analisa, perencanaan kegiatan semua

faktor yang berkaitan dgn kesehatan dan keselamatan kerja
karyawan

29
KEGIATAN K3 YANG SUDAH
DILAKUKAN, BERKOORDINASI DGN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

- Pelatihan APAR
- Pengadaan tambahan APAR
- Pembuatan jalur evakuasi
- PPI (pencegahan dan pengendalian Infeksi)
dgn pemantauan pemakaian APD dan pelaksanaan CTPS
- Perbaikan sarana prasarana yg berpotensi
membahayakan petugas / pasien mis lantai rusak, licin,
slip tangga, pegangan WC dll

30