RENCANA TAHUNAN

PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

TAHUN 2017

I. Pendahuluan

Dalam mencapai derajat kesehatan yang optimal dibidang kesehatan pada saat ini
diupayakan melalui perbaikan mutu pelayanan di fasilitas Puskesmas merupakan fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang bertanggung jawab dalam menyediakan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat melalui penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan.
Upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan/pelayanan klinis harus
diselenggarakan secara berkualitas adil dan merata, serta memuaskan seluruh masyarakat yang
menjadi tanggung jawabnya.
Kualitas dan kinerja dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat akan dicapai
jika penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tersebut dikelola dengan baik sesuai
dengan standar dan pedoman penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan peningkatan
mutu dan kinerja yang menunjang berkesinambungan .
Indikator kinerja upaya kesehatan masyarakat perlu ditetapkan , distandarkan dan
diukur secara periodik, dianalisis sebagai dasar untuk melakukan upaya perbaikan mutu dan
kinerja yang berkesinambungan
Penyelenggaraan Kesehatan salah satunya dengan mengoptimalkan fungsi Puskesmas.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat yang menyatakan bahwa fungsi Puskesmas ada 2 yaitu :
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya
Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan
upaya kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan masyarakat tersebut dikelompokkan menjadi
dua yakni :
Upaya kesehatan masyarakat essensial adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan
komitmen nasional, regional dan global serta yang mempunyai daya ungkit tinggi untuk
peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Upaya Kesehatan masyarakat esensial meliputi :
1. Pelayanan promosi kesehatan;
2. Pelayanan kesehatan lingkungan;
3. Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana;
4. Pelayanan gizi; dan
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.

Upaya Kesehatan Pengembangan adalah upaya kesehatan masyarakat yang

kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan atau bersifat ekstensifikasi dan
intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah
kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masing masing Puskesmas.
II. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum.
Setelah dilakukan perbaikan mutu manajemen maka akan terwujudnya
peningkatan pengelolaan mutu di Puskesmas secara berkesinambungan yang akan
menjamin pelaksanaan kegiatan mutu dan kinerja secara konsisten dan sitematis.

2. Tujuan Khusus.
Setelah dilaksanakan perbaikan mutu pelayanan dan kinerja di Puskesmas, maka
diharapkan mampu :
1) Terlaksananya pengukuran mutu dan kinerja secara berkesinambungan.
2) Terlaksananya audit internal mutu dan kinerja secara konsisten dan sistematis
3) Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen secara konsisten dan sistematis
4) Terlaksananya pengukuran analisa keluhan dan kepuasan pelanggan

III. Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Penggalangan komitmen dan Lokakarya mini Puskesmas penggalangan
pemahaman tentang mutu dan komitmen dan pemahaman tentang mutu
keselamatan pasien Puskesmas dan keselamatan pasien.

2. Workshop dengan masyarakat Lokakarya dengan masyarakat (linsek) untuk

untuk mendapatkan masukan mendapatkan masukan.
tentang mutu dan kinerja
puskesmas
3 Program kegiatan peningatan
mutu administrasi manajemen
a. Pengumpulan, analisis dan 1) Pengumpulan data indikator penilaian
tindak lanjut penilaian kinerja admen
indikator kinerja administrasi2) Analisis data
dan manajemen puskesmas 3) Tindak lanjut hasil analisis
b. Audit internal 1) Menyusun rencana audit tahunan
2) menyusun instrumen audit
3) Melaksanakan audit
4) melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
5) melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh
pihak yang diaudit dan memonitor
pelaksanaan tindak lanjut audit
c. Pertemuan tinjauan manajemen 1) persiapan pertemuan tinjauan manajemen
2) Melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen.
3) menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
d. Evaluasi kontrak pihak ketiga 1) mengidentifikasi pekerjaan pelayanan yang
diserahkan pada pihak ketiga
2) menyusun instrumen evaluasi kinerja pihak
ketiga
 3) melaksanakan evaluasi kontrak
4) menyampaikan hasil evaluasi kontrak pihak
ketiga kepada pimpinan Puskesmas
4. Program kegiatan peningkatan
mutu UKM
a. Pengumpulan data, analisis dan 1) Pengumpulan data indikator kinerja UKM
tindak lanjut penilaian 2) Analisis data
indikator kinerja UKM 3) Pelaporan hasil penilaian kinerja
4) Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
b. Pelaksanaan PDCA pada tiap- 1) Identifikasi masalah
tiap program UKM 2) analisis masalah
3) menyusun rencana perbaikan
4) melaksanakan perbaikan
5) melakukan evaluasi hasil perbaikan
6) tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
perbaikan
5 Program Kegiatan peningatan
mutu klinis
a. Penilaian kinerja pelayanan 1) Memilih dan menetapkan indikator mutu
klinis pelayanan klinis sasaran keselamatan pasien
dan menyusun profil indikator
2) Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis
3) Mencatat data melalui sensus harian
4) Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis
5) Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
6) Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
b. Sasaran keselamatan pasien 1) Membuat panduan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
2) Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
3) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD dan KNC
4) Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
5) Melakukan tindak lanjut
c. Manajemen Risiko 1) Melaksanakan identifikasi resiko
2) Melakukan analisis resiko
3) Menyusun rencana tindak lanjut
4) Melaksanakan tindak lanjut

d. Kontrak kerja terkait pelayanan 1) Menyusun panduan seleksi dan evaluasi

klinis kontrak/ perjanjian kerja
2) Melaksanakan evaluasi kontrak/ perjanjian
kerja
 E Pencegahan dan pengendalian 1) Sosialisasi pencegahan dan pengendalian
infeksi infeksi (PPI)
2) Monitoring pelaksanaan PPI
F Survey Keluhan dan Kepuasan 1) Menetapkan tim penanganan keluhan dan
Pelanggan kepuasan
2) Menyusun instrumen / kuesioner
3) Mencatat keluhan dan kepuasan pelanggan
4) Melaksanakan pengukuran
5) Melaksanakan analisa
6) Melaksanakan tindak lanjut

IV. Cara Melaksanakan kegiatan

A. Cara melaksanakan kegiatan

Secara umum dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelayanan adalah
mengikuti siklus Plan, Do, Cek , Action.
Adapun cara yang ditetapkan adalah :
1) Pengukuran mutu dan kinerja
2) Pelaksanaan audit internal secara periodik semester
3) Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen secara periodik
4) Pengukuran analisa keluhan dan kepuasan pelanggan

B. Sasaran
1) Terwujudnya status penilaian kinerja pelayanan di Puskesmas yang berkategori
Baik.
2) Terlaksaaanya audit mutu internal secara periodik dengan tepat waktu
3) Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen secara periodik dengan tepat
waktu
4) Terlaksananya penguukuran, analisa, dan tindak lanjut terhadap keluhan dan
kepuasan pelanggan 100%
 C. Rincian kegiatan, sasaran khusus, cara melaksanakan kegiatan

No. Kegiatan Pokok Sasaran Umum Rincian Kegiatan Sasaran Kegiatan Cara Pelaksanaan
1. Penggalangan Seluruh staf Puskesmas Lokakarya mini Puskesmas Terbentuknya Pertemuan dan
komitmen dan penggalangan komitmen dan penggalangan komitmen penandatanganan
pemahaman tentang pemahaman tentang mutu melaksanakan kebijakan penggalangan komitmen
mutu dan keselamatan Puskesmas dan keselamatan pasien. mutu dan keselamatan
pasien pasien di Puskesmas
2. Workshop dengan Seluruh lintas sector dan Lokakarya dengan masyarakat Terbentuknya Pertemuan (lintas sector)
masyarakat untuk sasaran Puskesmas (linsek) untuk mendapatkan penggalangan komitmen dan penandatanganan
mendapatkan masukan masukan. tentang mutu dan kinerja penggalangan komitmen
tentang mutu dan Puskesmas
kinerja puskesmas
3 Program kegiatan peningatan mutu administrasi manajemen
a. Pengumpulan, analisis Kinerja Administrasi 1) Pengumpulan data indikator 1) Tersusunnya indikator 1) Pertemuan tim mutu
dan tindak lanjut dan manajemen penilaian kinerja admen Admen 2) Menganalisa hasil
penilaian indikator Puskesmas 2) Analisis data 2) Adanya dokumen hasil pengukuran dari setiap
kinerja administrasi dan 3) Tindak lanjut hasil analisis analisis programmer
manajemen puskesmas 3) Tersusunya rencana 3) Menyusun rencana
tindak lanjut tindak lanjut bersama
progremer
4)
b. Audit internal Unit- unit pelayanan di 1) Menyusun rencana audit tahunan 1) Tersusunnya dokumen 1) Pertemuan tim audit
Puskesma 2) menyusun instrumen audit rencana audit internal internal
3) Melaksanakan audit 2) Tersusunnya instrument 2) Melakukan audit
4) melaporkan hasil audit dan audit 3) Menyusun rencana
menyampaikan rekomendasi 3) Terlaksananya audit tindak lnajut Bersama
5) melaksanakan tindak lanjut hasil internal auditee
audit oleh pihak yang diaudit dan 4) Tersusunnya rencana
 Memonitor pelaksanaan tindak tindak lanjut audit
lanjut audit 5) Tersusunnya rencana
tindak lanjut audit
c. Pertemuan tinjauan Tim Manajemen mutu 1) persiapan pertemuan tinjauan 1) terlaksannya pertemuan melaksanakan
manajemen dan kinerja Puskesmas manajemen tinjauan manajeman pertemuan Rapat
2) Melaksanakan pertemuan 2) tersusunnya laporan tinjauan manajemen
tinjauan manajemen. pertemuan tinjauan
3) menyampaikan hasil pertemuan manajemen
tinjauan manajemen pada pihak
terkait
d Evaluasi kontrak pihak Semua pihak ketiga 1) mengidentifikasi pekerjaan Terbentuknya Membuat MOU pada
ketiga pelayanan yang diserahkan pada kerjasama pihak ketiga
pihak ketiga
2) menyusun instrumen evaluasi
kinerja pihak ketiga
3) melaksanakan evaluasi kontrak
4) menyampaikan hasil evaluasi
kontrak pihak ketiga kepada
pimpinan Puskesmas
4. Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a Pengumpulan data, Kinerja Mutu UKM 1) Pengumpulan data indikator 1) Tersusunnya indicator 1) Pertemuan mutu UKM
analisis dan tindak kinerja UKM kinerja UKM 2) Menganalisa hasil
lanjut penilaian 2) Analisis data 2) Adanya dokumen hasil pengukuran dari setiap
indikator kinerja UKM 3) Pelaporan hasil penilaian kinerja analisis progremer
4) Tindak lanjut hasil penilaian 3) Tersusunya rencana 3) Menyusun rencana
kinerja tindak lanjut tindak lanjut Bersama
programer
b Pelaksanaan PDCA Semua program UKM 1) Identifikasi masalah 1) menentukan masalah 1) Pertemuan mutu UKM
pada tiap-tiap program yang bermasalah 2) analisis masalah 2) adanya dokumen hasil 2) Menganalisa hasil
 UKM 3) menyusun rencana perbaikan analisis pengukuran dari setiap
4) melaksanakan perbaikan 3) adanya hasil perbaikan progremer
5) melakukan evaluasi hasil mutu 3) Menyusun PDCA
perbaikan
6) tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi perbaikan

5 Program Kegiatan peningatan mutu klinis

a Penilaian kinerja 1) Memilih dan menetapkan
pelayanan klinis indikator mutu pelayanan klinis
sasaran keselamatan pasien dan
menyusun profil indikator
2) Menyusun panduan penilaian
kinerja pelayanan klinis
3) Mencatat data melalui sensus
harian
4) Melaksanakan penilaian kinerja
pelayanan klinis
5) Melakukan analisis kinerja
pelayanan klinis
6) Melaksanakan tindak lanjut hasil
analisis kinerja pelayanan klinis
b Sasaran keselamatan 1) Membuat panduan sistem
pasien pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
2) Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
3) Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD dan
 KNC
4) Melakukan analisis kejadian
KTD dan KNC
5) Melakukan tindak lanjut
c Manajemen Risiko 1) Melaksanakan identifikasi resiko
2) Melakukan analisis resiko
3) Menyusun rencana tindak lanjut
4) Melaksanakan tindak lanjut

d Kontrak kerja terkait 1) Menyusun panduan seleksi dan

pelayanan klinis evaluasi kontrak/ perjanjian
kerja
2) Melaksanakan evaluasi kontrak/
perjanjian kerja
e Pencegahan dan 1) Sosialisasi pencegahan dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi (PPI)
2) Monitoring pelaksanaan PPI

6 Survey Keluhan dan kepuasan pelanggan

Mengukur serta Pelanggan / Pasien / 7) Menetapkan tim penanganan 1) Terbentuknya tim 1) Melaksanakan
Menganalisa Keluhan Masyarakat keluhan dan kepuasan penanganan keluhan pertemuan tinjauan
dan Kepuasan 8) Menyusun instrumen / kuesioner dan kepuasan manajemen
Pelanggan 9) Mencatat keluhan dan kepuasan 2) Tersusunnya instrumen 2) Melaksanakan
pelanggan / kuesioner pertemuan tinjauan
10) Melaksanakan pengukuran 3) Terekamnya keluhan manajemen
11) Melaksanakan analisa dan kepuasan 3) Mencatat setiap
12) Melaksanakan tindak lanjut pelanggan keluhan dan kepuasan
4) Terlaksananya pelanggan secara
pengukuran periodik dan rutin
5) Adanya dokumen hasil 4) Mengukur kepuasan
analisis pelanggan secara
6) Terlaksananya tindak lengkap
lanjut 5) Menganalisa hasil
pengukuran sebagai
bahan masukan atas
kinerja Puskesmas
6) Menanggapi setiap
keluhan dan
melaksanakan tindak
lanjut
V. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tahun 2017

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEP OKT NOV DES
1. Penggalangan Lokakarya mini Puskesmas
komitmen dan penggalangan komitmen
pemahaman tentang dan pemahaman tentang
mutu dan mutu Puskesmas dan X
keselamatan pasien keselamatan pasien.

2. Workshop dengan Lokakarya dengan

masyarakat untuk masyarakat (linsek) untuk
mendapatkan mendapatkan masukan.
masukan tentang X X X
mutu dan kinerja
puskesmas
3 Program kegiatan peningatan mutu administrasi manajemen
a. Pengumpulan, 1) Pengumpulan data
analisis dan tindak indikator penilaian X
lanjut penilaian kinerja admen
indikator kinerja 2) Analisis data
administrasi dan X X X X X X X X X X X X
manajemen 3) Tindak lanjut hasil
puskesmas analisis X X X X X X X X X X X X
b. Audit internal 1) Menyusun rencana audit
tahunan X X
2) menyusun instrumen
audit X X
 3) Melaksanakan audit X
X
4) melaporkan hasil audit X
dan menyampaikan X
rekomendasi
5) melaksanakan tindak X
lanjut hasil audit oleh X
pihak yang diaudit dan
memonitor pelaksanaan
tindak lanjut audit
c. Pertemuan tinjauan 1) persiapan pertemuan
manajemen tinjauan manajemen X X
2) Melaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen X X
3) menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan X X
manajemen pada pihak
terkait

d Evaluasi kontrak 1) mengidentifikasi X

pihak ketiga pekerjaan pelayanan
yang diserahkan pada
pihak ketiga
2) menyusun instrumen X
evaluasi kinerja pihak
ketiga
3) melaksanakan evaluasi X
kontrak
 4) menyampaikan hasil X
evaluasi kontrak pihak
ketiga kepada pimpinan
Puskesmas
4. Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a. Pengumpulan data, 1) Pengumpulan data X
analisis dan tindak indikator kinerja UKM
lanjut penilaian 2) Analisis data X X X X X X X X X X X X
indikator kinerja
UKM 3) Pelaporan hasil penilaian X X X X X X X X X X X X
kinerja
4) Tindak lanjut hasil X X X X X X X X X X X X
penilaian kinerja
b Pelaksanaan PDCA 1) Identifikasi masalah X X X X X X X X X X X X
pada tiap-tiap
program UKM 2) analisis masalah X X X X X X X X X X X X

3) menyusun rencana X X X X X X X X X X X X
perbaikan
4) melaksanakan perbaikan X X X X X X X X X X X X

5) melakukan evaluasi hasil X X X X X X X X X X X X

perbaikan
6) tindak lanjut terhadap X X X X X X X X X X X X
hasil evaluasi perbaikan
5 Program Kegiatan peningatan mutu klinis
a Penilaian kinerja 1) Memilih dan menetapkan X
pelayanan klinis indikator mutu pelayanan
klinis sasaran
 keselamatan pasien dan
menyusun profil
indicator
2) Menyusun panduan X
penilaian kinerja
pelayanan klinis
3) Mencatat data melalui X X X X X X X X X X X X
sensus harian
4) Melaksanakan penilaian X X X X X X X X X X X X
kinerja pelayanan klinis
5) Melakukan analisis X X X X X X X X X X X X
kinerja pelayanan klinis
6) Melaksanakan tindak X X X X X X X X X X X X
lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
b Sasaran keselamatan 1) Membuat panduan sistem X
pasien pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan
pasien
2) Memonitor capaian X X X X X X X X X X X X
sasaran keselamatan
pasien
3) Melaksanakan pencatatan X X X X X X X X X X X X
dan pelaporan sentinel,
KTD dan KNC
4) Melakukan analisis X X X X X X X X X X X X
kejadian KTD dan KNC
5) Melakukan tindak lanjut X X X X X X X X X X X X
c Manajemen Risiko 1) Melaksanakan X
identifikasi resiko
2) Melakukan analisis X
resiko
3) Menyusun rencana tindak X
lanjut
4) Melaksanakan tindak X X X X X X X X X X X
lanjut
d Kontrak kerja terkait 1) Menyusun panduan X
pelayanan klinis seleksi dan evaluasi
kontrak/ perjanjian kerja
2) Melaksanakan evaluasi X
kontrak/ perjanjian kerja
e Pencegahan dan 1) Sosialisasi pencegahan X
pengendalian infeksi dan pengendalian infeksi
(PPI)
2) Monitoring pelaksanaan X X
PPI
f Mengukur serta 1) Menyusun instrumen / X
Menganalisa Keluhan kuesioner
dan Kepuasan 2) Mencatat data X X
Pelanggan 3) Melaksanakan X X
pengukuran
4) Melaksanakan Analisa X X
5) Melaksanakan tindak X X
lanjut
Mengukur serta 1.Menyusun instrumen / X
Menganalisa Keluhan kuesioner
Pelanggan 2.Mencatat data X X X X X X X X X X X X
3.Melaksanakan pengukuran X X X X X X X X X X X X
4.Melaksanakan Analisa X X X X X X X X X X X X
5.Melaksanakan tindak X X X X X X X X X X X X
lanjut
VI. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan

Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan disusun pelaporan
tentang hasil hasil yang dicapai pada bulan tersebut. Hasil evaluasi dan pelaporan dibawa
ke rapat tinjauan manajemen untuk dapat dibuatkan hasil rekomendasi dan tindak
lanjutnya.

VII. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Catatan pelaksanaan indikator mutu pengukuran kinerja dilakukan tiap bulan di

setiap unit kerja oleh pemegang program dan kemudian dilaporkan kepada Penanggung
Jawab Manajemen Mutu yang kemudian diketahui oleh Kepala Puskesmas. Catatan audit
internal dua kali dalam satu tahun kegiatan. Catatan peningkatan kemampuan staf dalam
mutu pelayanan dilakukan pada awal tahun dan akhir tahun kegiatan oleh Kepala tata
Usaha sebagai Penanggung Jawab Mutu Administrasi. Pelaporan tahunan hasil analisis
penilaian kinerja dibuat Penanggung Jawab Manajemen Mutu.

Mengetahui, Mataram, Januari 2017

Kepala Puskesmas Cakranegara Ketua Tim. Manajemen Mutu

dr. Hj Yupiteriati Nevy Lestari Ni Made Sri Utari, SST

NIP. 19631107 199703 2 001 NIP. 19741224 199803 2 002