DAFTAR TILIK PENGGUNAAN APD DI RUANG LABORATORIUM

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

Penggunaan Alat Pelindung Diri

Apakah petugas laboratorium memakai jas lab berstandar?
1
Apakah petugas laboratorium memakai masker medis
2 berstandar?

Apakah petugas laboratorium memakai nurse cap?

3
Apakah petugas laboratorium memakai faceshield?
4
Apakah petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan
5 tangan?
Apakah petugas laboratorium memakai sarung tangan sekali
6 pakai?

Apakah petugas laboratorium memakai alas kaki/ sepatu

7 tertutup?

Pelepasan Alat Pelindung Diri

Apakah petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan
1 tangan?
Apakah petugas laboratorium melepas faceshield?
2
 Apakah petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan
3 tangan?
Apakah petugas laboratorium melepas sarung tangan?
4
Apakah petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan
5 tangan?
Apakah petugas laboratorium melepaskan nurse cap?
6
Apakah petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan
7 tangan?
Apakah petugas laboratorium melepaskan masker?
8
Apakah petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan
9 tangan?
Apakah petugas laboratorium melepaskan jas lab?
10
Apakah petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan
11 tangan?

Mataram, ………………………..
Auditor,

Dr.Kartika Aprillia
NIP.19820405 200902 2 008
 HASIL MONITORING PENGGUNAAN APD SELAMA MASA PANDEMI
BULAN JANUARI S/D JUNI 2023

No Kegiatan Ya Tidak

Penggunaan Alat Pelindung Diri

Petugas laboratorium memakai jas lab berstandar. 2
1
Petugas laboratorium memakai masker medis berstandar. 2
2
Petugas laboratorium memakai nurse cap. 2
3
Petugas laboratorium memakai faceshield. 2
4
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
5
Petugas laboratorium memakai sarung tangan sekali pakai 2
6
Petugas laboratorium memakai alas kaki/ sepatu tertutup. 2
7

Pelepasan Alat Pelindung Diri

Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
1
Petugas laboratorium melepas faceshield. 2
2
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
3
Petugas laboratorium melepas sarung tangan. 2
4
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
5
 Petugas laboratorium melepaskan nurse cap. 2
6
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
7
Petugas laboratorium melepaskan masker. 2
8
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
9
Petugas laboratorium melepaskan jas lab. 2
10
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
11
36 -
TOTAL

Mengetahui Penanggung jawab UKP

Kepala Puskesmas Cakranegara

dr. Wiwik Nurlaela dr. Kartika Aprilia

NIP.19770109 200112 2 202 NIP.19820405 200902 2 008
 HASIL MONITORING PENGGUNAAN APD SELAMA MASA PANDEMI
BULAN JULI S/D DESEMBER 2023

No Kegiatan Ya Tidak

Penggunaan Alat Pelindung Diri

Petugas laboratorium memakai jas lab berstandar. 2
1
Petugas laboratorium memakai masker medis berstandar. 2
2
Petugas laboratorium memakai nurse cap. 2
3
Petugas laboratorium memakai faceshield. 2
4
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
5
Petugas laboratorium memakai sarung tangan sekali pakai 2
6
Petugas laboratorium memakai alas kaki/ sepatu tertutup. 2
7

Pelepasan Alat Pelindung Diri

Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
1
Petugas laboratorium melepas faceshield. 2
2
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
3
Petugas laboratorium melepas sarung tangan. 2
4
 Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
5
Petugas laboratorium melepaskan nurse cap. 2
6
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
7
Petugas laboratorium melepaskan masker. 2
8
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
9
Petugas laboratorium melepaskan jas lab. 2
10
Petugas laboratorium melakukan 6 langkah kebersihan tangan. 2
11
36 -
TOTAL

Mengetahui Penanggung jawab UKP

Kepala Puskesmas Cakranegara

dr. Wiwik Nurlaela dr. Kartika Aprilia

NIP.19770109 200112 2 202 NIP.19820405 200902 2 008
RENCANA TINDAK LANJUT MONITORING PENGGUNAAN APD SELAMA MASA
PANDEMI
BULAN JANUARI S/D JUNI 2023

TINDAK
RENCANA
ANALISIS TINDAK LANJUT
NO MASALAH TINDAK EVALUASI
MASALAH LANJUT DARI
LANJUT
EVALUASI
1. Tidak - - - - -
ditemukan
adanya
masalah
dalam
penggunaan
dan
pelepasan
APD.

Mataram,
Penanggung Jawab Mutu Pelaksana

Ni Putu Supraptini, S.Kep., dr. Kartika Aprilia

Ns. NIP. 19820405 200902 2
NIP. 19721227 200003 2 008
007
Kepala Puskesmas

dr. Wiwik Nurlaela

NIP.19770109 200112 2
202
RENCANA TINDAK LANJUT MONITORING PENGGUNAAN APD SELAMA MASA
PANDEMI
BULAN JULI S/D DESEMBER 2023

TINDAK
RENCANA
ANALISIS TINDAK LANJUT
NO MASALAH TINDAK EVALUASI
MASALAH LANJUT DARI
LANJUT
EVALUASI
1. Tidak - - - - -
ditemukan
adanya
masalah
dalam
penggunaan
dan
pelepasan
APD.

Mataram,
Penanggung Jawab Mutu Pelaksana

Ni Putu Supraptini, S.Kep., dr. Kartika Aprilia

Ns. NIP. 19820405 200902 2
NIP. 19721227 200003 2 008
007
Kepala Puskesmas

dr. Wiwik Nurlaela

NIP.19770109 200112 2
202