FORMULIR PENILAIAN LOMBA CUCI TANGAN

Nama :

Kelas :

Umur :

Hari/ Tanggal :

Waktu/Jam :

No Aspek yang Dinilai Dilakukan Keterangan

Ya Tidak

1. Persiapan Alat :

a. Bak cuci tangan dengan air

yang mengalir.
b. Sabun antiseptik.
c. Tissue sekali pakai.

2. Persiapan peserta :

a. Lepaskan jam tangan atau

perhiasan lainnya yang ada di
tangan
b. Gulung bagian lengan baju
sampai diatas siku
c. Kuku bersih dan pendek

3. Prosedur :

a. Hidupkan air dan basuh

tangan dengan air
b. Tuangkan sabun antiseptik
secukupnya sekitar 1-3 tetes
c. Ratakan dengan kedua tangan
d. Gosok punggung kanan dan
sela-sela jari jari tangan kiri
dengan menggunakan tangan
 kanan dan sebaliknya
e. Gosok kedua telapak dan
sela-sela jari
f. Jari-jari sisi dalam dari kedua
tangan saling mencuci
g. Gosok ibu jari berputar dalam
genggaman tangan kanan,
dan lakukan sebaliknya
h. Gosokkan dengan memutar
ujung jari-jari tangan kanan
ditelapak tangan kiri dan
sebaliknya
i. Bilas kedua tangan dengan
air
j. Keringkan dengan tisu
k. Tutup kran dengan
menggunakan handuk atau
tissu. Mencegah kontaminasi
tangan

4. Sikap :

a. Melakukan tindakan secara

sistematis
b. Percaya diri

Keterangan :

Ya : 1 (dilakukan dengan benar)

Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar atau tidak dilakukan)

Kriteria penilaian :

Baik sekali : 80-100

Baik : 70-79

Kurang : 50-69