DAFTAR TILIK STRATIFIKASI UKS/M SD

Nama Sekolah : SD Negeri 3 Ciparakan

Alamat Sekolah : Ds. Karangkadawung RT. 03 RW. 03 Desa Ciparakan Kecamatan
Kalipucang Kabupaten Pangandaran
Nama Kepala Sekolah : IDAH ROSIDAH, S.Pd., M,Pd

Isilah daftar tilik stratifikasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda ceklis (v) untuk jawaban YA
dan tanda silang (x) untuk jawaban TIDAK. Pastikan jawaban sesuai dengan kondisi yang ada di
sekolah supaya dapat mendapatkan hasil asesmen dan evaluasi yang tepat.

No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak

PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN

1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter kecil)
6 CTPS bersama
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang
8 Sikat gigi bersama
9 Peregangan di antara jam pelajaran
10 Tes kebugaran
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, gizi)
terintegrasi dengan mata pelajaran lain
12 Penerapan pendidikan karakter dan keterampilan hidup
sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan kesehatan
1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan
√ √
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak sekolah
√ √
3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik
√ √
4 Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan
√ pertama pada kecelakaan) dan P3P (pertolongan √
pertama pada penyakit)
5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan
√
rujukan jika diperlukan
√ 6 Memberikan obat cacing √
7 Membantu pemberian tablet tambah darah
√ √
(TTD) bagi remaja putri
√ 8 Melaksanakan layanan konseling √
9 Kader kesehatan melakukan konseling sebaya
√ √
10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan
√ √
pemeriksaan berkala
11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk karena
√ √
sakit
12 Peserta didik memiliki status gizi baik
√ √
13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan Deteksi
√ √
Dini Tumbuh Kembang
14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
√ √
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
√
Kembang

PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT MANAJEMEN UKS/M

1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan satuan 1 Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi
√ √
pendidikan dalam jumlah cukup seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun dan air 2 Ada penanggungjawab UKS/M
√ √
mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah 3 Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll)
√ √
4 Memiliki saluran drainase 4 Ada sarana prasarana olahraga
√ √
5 Memiliki kantin 5 Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan
√ √
pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau 6 Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
√ √
7 Memiliki tempat sampah yang terutup 7 Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di
√ √
Sekolah/madrasah
8 Memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang 8 Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku
√ √
tertutup
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak

9 Ruang kelas dalam keadaan bersih 9 Melakukan konsultasi / koordinasi dengan Tim
√ √
Pembina UKS/M
10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk √ 10 Memiliki ruang UKS/M √
11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP √ 11 Adanya kemitraan dengan instansi terkait √
12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Permendikbud 12 Tersedia sarana dan prasarana
√ √
24/2007 sekolah/madrasah aman bencana
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah √ 13 Melakukan pembinaan dan pengawasan √
14 Memiliki kantin sehat √ 14 Seluruh guru terorientasi UKS/M √
15 Menerapkan KTR √
16 Memanfaatkan pekarangan sekolah/madrasah dengan
√
menanam tanaman obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle) √
18 Tersedia toilet MKM (Manajemen Kebersihan Menstruasi) √
19 Disediakan air minum √
20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Kepmenkes
√
1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik higiene
√
sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas √
23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan pemeriksaan
√
kualitas udara dan skrining peserta didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk menyediakan bank
√
sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman obat dan
pangan √