PEMERIKSAAN KESEHATAN UMUM

A. IDENTITAS DIRI
• Nama Sekolah :
• Nama Siswa :
• Alamat Siswa :
• Tanggal Lahir / Usia :
• Jenis Kelamin : L/P
B. KEADAAN KESEHATAN UMUM
PEMERIKSAAN FISIK
• Berat Badan : ….. kg
• Tinggi Badan : ….. cm
• Cacat fisik :
TANDA VITAL
• Tekanan Darah : ….. mm.Hg
• Denyut Nadi : ……/menit
• Frekuensi Nafas : ……/menit
• Suhu Tubuh : ……0C
STATUS UMUM
Kepala
• Bentuk Kepala :.......
• Bentuk Rambut :.......
• Warna Rambut :.......
Mata
• Juling/Strabismus : Ya Tidak
• Merah : Ya Tidak
• Conjunct Anemis : Ya Tidak
• Sklera Ikterik : Ya Tidak
• Tajam Penglihatan
(Snellen) 5/5 atau 6/6 : Ya Tidak
• Buta Warna ( Ishihara ) : Ya Tidak
Telinga :
• Gendang Utuh : Ya Tidak
• Serumen/Kotoran : Ya Tidak
• Cairan telinga : Ya Tidak
Hidung
• Bersin-bersin setiap pagi hari : Ya Tidak
• Pilek setiap pagi hari : Ya Tidak
• Polip : Ya Tidak
• Benda Asing : Ya Tidak
 Mulut
• Lidah Kotor : Ya Tidak
• Amandel / Tonsil Membesar : Ya Tidak
• Gigi Sehat : Ya Tidak
• Gigi Berlubang : Ya Tidak
• Gigi Tambalan : Ya Tidak
• Gigi Hilang : Ya Tidak
• Sisa Akar : Ya Tidak
• Gigi Susu : Ya Tidak
• Karang Gigi : Ya Tidak
Jantung
• Frekuensi jantung normal : Ya Tidak
• Irama jantung ( regular ) : Ya Tidak
• Bising jantung : Ya Tidak
• Curiga Kelainan Jantung Bawaan: Ya Tidak
Paru-Paru
• Suara paru normal : Ya Tidak
• Suara Ronkhi : Ya Tidak
• Suara Wheezing : Ya Tidak
Perut
• Peristaltik normal : Ya Tidak
• Ukuran Lever / hati normal : Ya Tidak
• Ukuran Spleen normal : Ya Tidak
Kulit
• Warna Kulit :
• Bercak Putih : Ya Tidak
• Bercak Putih Hilang Rasa : Ya Tidak
Kuku
• Bersih : Ya Tidak
• Kebiru-biruan : Ya Tidak
• Bentuk kuku normal : Ya Tidak
• Panjang : Ya Tidak
• Jari Tabuh : Ya Tidak
Status Gizi
• Normal : Ya Tidak
• Gemuk : Ya Tidak
• Kurus : Ya Tidak
• Kurus Sekali : Ya Tidak
Perawakan
• Normal : Ya Tidak
 • Tinggi : Ya Tidak
• Pendek : Ya Tidak
• Pendek Sekali : Ya Tidak

DIISI OLEH GURU PENDAMPING UKS

Potensi Kesulitan Belajar

• Sering tidak masuk sekolah : Ya Tidak
• Sulit Konsentrasi : Ya Tidak
• Mudah mengantuk di kelas : Ya Tidak
• Kurang perhatian di kelas : Ya Tidak
Masalah Kesehatan Mental
• Suka Menyendiri : Ya Tidak
• Suka Melamun : Ya Tidak
• Berbicara Sendiri : Ya Tidak
• Hiperaktif : Ya Tidak
• Suka berkelahi : Ya Tidak
• Suka Menggoda Teman : Ya Tidak
• Suka berteriak-teriak : Ya Tidak
• Suka menangis tanpa sebab : Ya Tidak
LABORATORIUM
• Golongan Darah :
• Kadar Hb :
• Kadar Gula Darah :

STATUS KESEHATAN REPRODUKSI PUTRI

• Apakah kamu sudah mendapat menstruasi : Ya Tidak

• Umur berapa pertama kali menstruasi : < 8 tahun
: 8-13 tahun
: > 13 tahun
• Apakah sakit saat menstruasi : Ya Tidak
• Apakah pernah mengalami keputihan : Ya Tidak
• Apa pernah alami gatal-gatal sekitar Alat kewanitaan kamu: Ya Tidak
Sesuaikan gambar A dan B dengan kondisi tubuh kamu saat ini

PUTRA
• Apakah Jumlah buah zakar ada 2 (dua) : Ya Tidak
• Apakah lubang kencing ada di bagian depan : Ya Tidak
• Apakah kamu sudah mimpi basah : Ya Tidak
• Apakah pernah kencing nanah / kuning kental : Ya Tidak
• Apakah ada kutil dan sakit di kemaluan : Ya Tidak
• Apakah pernah gatal-gatal di kemaluan : Ya Tidak

Pilihlah gambar yang sesuai dengan kondisi kamu sekarang