Laporan Kasus

Identitas Pribadi
Nama : Jumiah
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Status Kawin : Menikah
Agama / Suku : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : DSN XVI Percut
Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Luka menghitam pada kaki kanan dan kiri

Telaah :
Pasien datang ke rumah sakit haji medan dengan keluhan luka
yang menghitam pada kaki kanan dan kiri sejak ±1 minggu yang lalu.
Awalnya luka berukuran kecil seperti tertusuk jarum berwarna merah
dan bengkak, lalu kemudian makin lama, makin melebar hingga
berukuran seperti uang logam (diameter 3 cm), Nyeri (+), Nanah (+)
Hitam (+) berbau busuk pada kaki kanan , pada kaki kiri ukuran 1 x 1,
Nyeri(+) , Nanah (+) dan berbau busuk. Pasien juga mengatakan
memiliki riwayat penyakit gula sejak ± 5 tahun namun pasien jarang
berobat
Pasien juga mengeluh merasa cepat lemas sejak ±5tahun,
sering mengalami kesemutan secara tiba-tiba di jari-jari terutama pada
kaki. Pasien juga mengatakan banyak minum sehari lebih dari 2 botol
aqua besar (± 3000cc), pasien sering buang air kecil. Pasien juga
mengaku kuat ngemil. Pasien juga mengeluh pemandangannya sedikit
kabur. Penurunan berat badan juga dirasakan pasien 2-3kg selama 2
bulan terakhir
• Buang Air Besar : 2-3 x/hari, konsistensi
padat, warna kuning
kecoklatan.
• Buang Air Kecil : 7-8 x/hari warna kuning
jernih
• Riwayat penyakit terdahulu : Diabetes Mellitus ±5
tahun
• Riwayat Penyakit Keluarga : Diabetes Mellitus (Ibu),
Hipertensi (Ayah)
• Riwayat Penggunaan Obat : Lupa nama obat
• Riwayat alergi obat/makanan : Tidak ada
Anamnesa Umum
Badan kurang enak : Ya - Tidur : Terganggu
Merasa Lemas : Ya - Berat badan : Menurun
Merasa kurang sehat : Ya - Malas : Tidak
Menggigil : Tidak - Demam : Tidak
Nafsu makan : Baik - Pening : Ya

Anamnesa organ
1. Cor
Dyspneu d’effort : Tidak - Cyanosis : Tidak
Dyspnea d’repos : Tidak - Angina pectoris : Tidak
Oedema : Tidak - Palpitasi cordis : tidak
Nokturia : Tidak - Asma Cardiale : tidak
• Sirkulasi perifer
Claudicatio intermitten : tidak
Gangguan tropis : tidak
Sakit waktu istirahat : tidak
Kebas- kebas : iya
Rasa mati Ujung jari : iya

• Traktus respiratorius
Batuk : tidak - Stidor : tidak
Berdahak : tidak - sesak nafas : tidak
Haemoptoe : tidak - Suara parau : tidak
Sakit dada waktu bernafas : tidak
Pernafasan cuping hidung : tidak
• Traktus Digestivus
• Lambung
Sakit di epigastrium : tidak - Sendawa :tidak
Rasa panas di epigastrium : tidak - Anoreksia : tidak
Muntah : tidak - Mual-mual : tidak
Dysphagia : tidak - Feotor ex ore : tidak
Hematemesis : tidak - Pyrosis : tidak
Ructus : tidak

• Usus
Sakit di abdomen : tidak - Melena : tidak
Borborygmi : tidak - Tenesmi : tidak
Defekasi : Iya, 2-3x/hari kuning - Flatulensi : tidak
kecoklatan
Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak
Diare : tidaK
• Hati dan Saluran empedu
Sakit perut kanan : tidak - Gatal dikulit : tidak
Kolik : tidak - Asites : tidak
Icterus : tidak - Oedema : tidak
Berak dempul : tidak

• Ginjal dan Saluran Kencing

Muka sembab : tidak - Sakit pinggang : tidak
Kolik : tidak - Oligouria : tidak
Miksi : ya, 7-8 kali/hari - Anuria : tidak
kuning jernih. - Polakisuria : tidak
Poliuria : iya
• Sendi
Sakit : tidak - Sakit digerakan : tidak
Sendi kaku : tidak - Bangkak : tidak
Merah : tidak - Stand abnormal : tidak

• Tulang
Sakit : tidak - Fraktur spontan : tidak
Bengkak : tidak - Deformitas : tidak

• Otot
Sakit : tidak - kejang-kejang : tidak
Kebas-kebas : tidak - Atrofi : tidak
• Darah
Sakit dimulut dan lidah : tidak - Muka pucat : ya
Mata berkunang-kunang : tidak - Bengkak : tidak
Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit darah : tidak
Merah dikulit : tidak - Perdarahan subkutan : tidak

Endokrin
• Pankreas
Polidipsi : ya - Pruritus : tidak
Polifagi : ya - Pyorrhea : tidak
Poliuri : ya

• Tiroid
Nervositas : tidak - struma : tidak
Exoftalmus : tidak - miksoderm : tidak

• Hipofisis
Akromegali : tidak - distrofi adipos kongenital : tidak
• Fungsi Genitalia
Menarche : 16 tahun - Ereksi : tidak ditanyakan
Siklus Haid : 28 hari - Libido seksua : tidak ditanyakan
Menopause :- - Coitus : tidak ditanyakan
G/P/AB : G1/P1/A0

• Susunan Syaraf
Hipoastesia : tidak - Sakit kepala : ya
Parastesia : ya - Gerakan tics : tidak
Paralisis : tidak

• Panca Indra
Penglihatan : kabur - Pengecapan : baik
Pendengaran : baik - Perasa : baik
Penciuman : baik
• Psikis
Mudah tersinggung: tidak - Pelupa : tidak
Takut : tidak - Lekas marah : tidak
Gelisah : tidak

• Keadaan sosial
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hygiene : baik

• Anamnesa Penyakit Terdahulu : DM ± 5 tahun yang lalu

• Riwayat Pemakaian Obat : ada, os lupa nama obatnya
• Anamnesa Penyakit Veneris
Bengkak kelenjar regional : tidak - Pyuria :tidak
Luka-luka di kemaluan : tidak - Bisul- bisul : tidak
• Anamnesa Intoksikasi :Tidak ada

• Anamnesa Makanan
Nasi : freq 3 x/ Hari - Sayur sayuran : ya
Ikan : ya - Daging : ya

• Anamnesa Family
Penyakit-penyakit family : tidak ada
Penyakit seperti orang sakit: tidak ada
Anak-anak : 1, Hidup: 1, Mati: -
• STATUS PRESENT
• Keadaan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Temperatur : 36,3 0C
Pernafasan : 24 x/ menit
Nadi : 80 x/ menit

• Keadaan Penyakit
Anemi : tidak - Eritema : tidak
Ikterus : tidak - Turgor : baik
Sianosis : tidak - Gerakan Aktif : ya
Dispnoe : tidak - Sikap tidur paksa: tidak
Edema : tidak
• Keadaan Gizi
• BB : kg
• TB : cm

• RBW = ( BB : (TB – 100)) x 100 %

=
Kesan: tidak bisa dinilai

• IMT = BB : (TB)2= ....

Kesan: tidak bisa dinilai
• Pemeriksaan Fisik
• Kepala
Pertumbuhan rambut : normal
Sakit kalau dipegang : tidak
Perubahan lokal : tidak
• Muka
Sembab : tidak -Parase : tidak
Pucat : ya -gangguan lokal : tidak
Kuning : tidak
• Mata
Stand Mata: normal - Ikterus : tidak
Gerakan : kesegala arah - Anemia : tidak
Exoftalmos : tidak - Reaksi pupil : isokor, RC (+/+)
Ptosis : tidak - Gangguan lokal : tidak
• Telinga
Sekret : tidak - Bentuk : normal
Radang : tidak - Atrofi: tidak
• Hidung
Sekret : tidak - Benjolan-benjolan : tidak
Bentuk : normal

• Bibir
Sianosis : tidak - Kering : tidak
Pucat : tidak - Radang : tidak

• Gigi
Karies : ya - Jumlah : tidak dihitung
Pertumbuhan : normal - Pyorroe alveolaris : tidak

• Lidah
Kering: tidak - Beslag : tidak
Pucat : tidak - Tremor : tidak

• Tonsil
Merah : tidak - Membran : tidak
Bengkak : tidak - Angina lacunaris : tidak
Beslag: tidak
• Leher
• Inspeksi :
Struma : tidak - Torticolis :tidak
Kelenjar bengkak : tidak - Venektasi : tidak
Pulsasi Vena : tidak

• Palpasi
Posisi trachea: Medial - TVJ : R-2 H2O
Sakit/ nyeri tekan: tidak - Kosta servikalis : tidak

• Thorax Depan
• Inspeksi
Bentuk : Fusiformis - Venektasi : tidak
Simetris/asimetris : simetris - Pembengkakan : tidak
Bendungan Vena : tidak - Pulsasi verbal : tidak
Ketinggalan bernafas : tidak - Mammae : normal
• Palpasi
Nyeri tekan : tidak - Iktus : tidak teraba
Fremitus suara: Kanan = Kiri a. Lokasi :-
b. Kuat angkat :-
Fremissement: tidak c. Melebar :-
d. Iktus negatif :-

• Perkusi
Suara perkusi paru : Sonor di ke 2 lapang paru
Gerakan bebas : 2 cm
Batas paru hati : - Batas jantung :
a. Relatif : ICS IV dextra a. Atas: ICS II linea
parasternalis
b. Absolut : ICS V dextra sinistra
b.Kanan: ICS IV linea
parasternalis
dextra
c. Kiri : ICS V 2 cm medial
dari
linea Midclavicula sinistra
• Auskultasi
• Paru –paru
– Suara pernafasan : vesikuler
– Suara Tambahan : tidak ada
• Cor
– Heart Rate : 80 x/i reguler intensitas sedang
– Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
– Suara tambahan : tidak ada
• Thorax belakang
• Inspeksi
Bentuk : fusiformis -Scapulae alta : tidak
Simetris/tidak : simetris -Ketinggalan bernafas : tidak
Benjolan : tidak -Venektasi : tidak
• Palpasi
Nyeri tekan : tidak -Penonjolan : tidak
Fremitus suara : Kanan = Kiri
Perkusi
Suara perkusi paru: Sonor dikedua lapang paru
Gerakan bebas : 2 cm
• Batas bawah paru:
A. Kanan : Proc. Spinosus Vertebra IX
B. Kiri : Proc. Spinosus Vertebra X
• Aukultasi
Pernafasan : Vesikuler Kedua Lapang Paru
Suara tambahan : tidak ada
• Abdomen
• Inspeksi
Bengkak : tidak
Venektasi : tidak
Gembung : tidak
Sirkulasi Collateral : tidak
Pulsasi : tidak

• Palpasi
Defens muskular : tidak
Nyeri tekan : tidak
Lien : tidak teraba
Ren : tidak teraba
Hepar : tidak teraba
• Perkusi
Pekak hati : ya
Pekak beralih : tidak

• Auskultasi
Peristaltik usus : Normal 8 x/i

• Genitalia
- luka : tidak diperiksa
- sikatrik : tidak diperiksa
- nanah : tidak diperiksa
- hernia : tidak diperiksa
• Extremitas
• Atas Kanan Kiri
Bengkak : tidak tidak
Merah : tidak tidak
Stand abnormal : tidak tidak
Gangguan fungsi : tidak tidak
Tes Rumpelit : tidak tidak
• Refleks :
– Bisep : ++ ++
– Trisep : ++ ++
• Radio periost : + +
• Bawah
Bengkak : tidak tidak
Merah : tidak tidak
Eodema : iya iya
Pucat : tidak tidak
Gangguan fungsi: iya iya
Luka/gangren : iya iya
• Varises : tidak tidak
• Refleks
– KPR : ++ ++
– APR : ++ ++
• Struple : + +
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi :
Hemoglobin 13,4 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 4,4 x 106 Ul 4,5-6,5
Leukosit 1.712 Ul 4000-11.000
Hematokrit 16,9 % 40-54
Trombosit 434.000 Ul 150.000-450.000

Index Eritrosit :
MCV 89,1 fL 80-96
MCH 26 Pg 27-31
MCHC 32 % 30-34

Hitung jenis leukosit:

Eosinofil 2 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 55 % 5-75
Limfosit 22 % 20-45
Monosit 5 % 4-8
LED 1,9 mm/jam 0-10
Fungsi hati :
Bilirubin total 0,21 mg/dl 0,3-1
Bilirubin direk 0,05 mg/dl <0,25
AST (SGOT) 5 u/l <40
ALT (SGPT) 5 u/l <40

Fungsi ginjal :
Ureum 27 mg/dl 20-40
kreatinin 0,58 mg/dl 0,6-1,1
Glukosa darah 284 mg/dl <140
Elektrolit :
Natrium (Na) 138 mEq/l 135-155
Kalium (K) 4,5 mEq/l 3,5-5,5
Chlorida (Cl) 100 mEq/l 98-106
• RESUME
• Anamnesis
Keluhan Utama : Ganggren ektremitas inferior dextra dan sinistra
Telaah :
Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan
• Ganggren ekstremitas inferior dextra dan sinistra i sejak ±1
minggu.
• Pada plantar dextra ukuran plakat (diameter 3 cm),
• Plantar sinistra ukuran 1 x 1.
• Nyeri(+) , Pus (+) dan berbau busuk.
• Malaise sejak ±5tahun
• Poliuri (+)
• Polidipsi(+)
• Penurunan berat badan (+)
• Kesemutan (+)
• Fungsi laesa (+)
• Buang air kecil
• Buang air besar
kuning kecoklatan.
• Riwayat Penyakit Terdahulu
• Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi( ayah)
• Riwayat Pemakaian Obat
obatnya.
: 7-8 x/hari warna kuning jernih
: 2-3 x/hari, konsistensi padat, warna
: Diabetes Mellitus ±5 tahun,
: Diabetes Mellitus (Ibu)
: Ada, tetapi os lupa nama
 Status Present
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sensorium : compos mentis Anemi : tidak BB : kg

Tekanan darah : 150/70 Ikterus : tidak TB : cm
mmHg Sianosis : tidak
Nadi : 80 x/menit Dispnoe : tidak RBW = ( BB : (TB – 100)) x 100 %
Pernafasan : 24 x/menit Edema : iya
Suhu : 36,3 C Eritema : tidak Kesan tidak bisa dinilai
Turgor : baik
Gerakan Aktif : ya IMT = BB : (TB)2= ....
Sikap tidur paksa: tidak
Kesan: tidak bisa dinilai
• Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Dalam batas normal
• Leher : Dalam Batas Normal
• Thorax : Dalam Batas Normal
• Abdomen : Dalam Batas Normal
• Extremitas : Ganggren diabetikum plantar
pedis dextra digiti IV dan post amputasi plang
digiti V dan ulkus diabetikum grade 3
• Pemeriksaan laboratorium
• Darah : leukosit ꜜ, hematokritꜜ, KGDꜛ
Urin : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tinja : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Dll : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Diagnosa Banding
1. Ganggren diabetikum + DM Tipe II + Hipertensi
2. Ganggren non diabetikum ec ateosklerosis obliterans
3. Ulkus Diabetikum + DM Tipe II + Hipertensi’
4. Selulitis + DM Tipe II + Hipertensi
5. Burger Disease + DM Tipe II + Hipertensi
• Diagnosis Sementara
Ganggren diabetikum + DM Tipe II + Hipertensi
• Terapi
• Aktivitas : Tirah baring
• Diet : Rendah Garam, Rendah Gula
• Medikamentosa :
• IVFD RL 20 gtt/i
• Clindamycin 300mg 3x1/ hari
• Gabapentin 300mg 1x1/ hari
• Cilostazol 100 mg 2x1/ hari
• Novorapid 3 x 6
• Amlodipin 10 mg 1x1
• Valsartan 50 mg 1x1

• Pemeriksaan Anjuran/ Usul :

1. Darah Rutin 5. KGD 2 jam pp
2. RFT 6. KGD 2 jam puasa
3. LFT 7. KGD sewaktu
4. Urin rutin 8. Foto Thorax
5. Kultur pus 9. EKG
 DISKUSI KASUS DIABETES MELITUS
TEORI KASUS

ANAMNESIS ANAMNESIS
1. Polidipsi 1. Polidipsi (+)
2. Polifagi 2. Polifagi (+)
3. Poliuri 3. Poliuri (+)
4. Pruritus 4. Pruritus (-)
5. Penurunan BB 5. Penurunan BB (+)
6. Lemas 6. Lemas (+)
7. Kesemutan 7. Kesemutan (+)
8. Luka sulit sembuh 8. Luka Sulit Sembuh (+)
9. Mata kabur 9. Mata Kabur (+)
10. Disfungsi ereksi 10. Disfungsi Ereksi (-)
11. Riwayat Penyakit Dahulu 11. Riwayat Penyakit Terdahulu : DM sejak
5 tahun yang lalu.
12. Riwayat Penyakit keluarga 12. Riwayat Penyakit keluarga : DM pada Ibu
13. Riwayat Pengobatan 13. Riwayat Pengobatan : Pasien lupa nama
obat
14. Riwayat Alergi 14. Riwayat Alergi : Tidak ada
STATUS PRESENT STATUS PRESENT
Keadaan umum Keadaan umum
Sensoriun : compos mentis Sensoriun : compos mentis
Tekanan Darah : 120-130/80-90 mmHg Tekanan Darah : 150 / 80 mmHg
Hate rate : 80-100 x/menit Hate rate : 80 x / menit
Respirasi : 18-20 x/ menit Respirasi : 20 x / menit
Temperature : 36,5 - 37,5 ˚ C Temperature : 36,3 ˚ C

Keadaan Penyakit Keadaan penyakit

Anemia : Ya Anemia : Tidak
Ikterus : Tidak Ikterus : Tidak
Sianosis : Tidak Sianosis : Tidak
Dyspnea : Tidak Dyspnea : Tidak
Edema : Ya Edema : Ya
Eritema : Tidak Eritema : Tidak
Turgor : Baik Turgor : Baik
Gerakan aktif : Ya Gerakan aktif : Ya
Sikap tidur paksa : Tidak Sikap tidur paksa : Tidak
Keadaan gizi Keadaan gizi
TB TB: cm
BB Bb: kg
RBW : X 100% = 90-100 % RBW :
Kesan : Normoweight Kesan :
IMT : = 18,5-22,9 kg/m² IMT : kg/m²
Kesan: Normoweight Kesan :

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Muka Pucat
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas Normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Extremitas: Oedem ekstremitas atas dan
bawah, akral teraba dingin, terdapat Ulkus
terbentuk kalus yang tebal / juga lembek.
Kepala : Muka pucat
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas Normal
Abdomen : Dalam Batas normal
Extremitas : Oedem ekstremitas bawah
kanan dan kiri.Terdapat ulkus, arteri
dorsalis pedis dextra dan sinistra lemah.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Kadar glukosa darah sewaktu :
≥ 200 mg/dL
- Kadar glukosa darah puasa :
≥ 126 mg/dL
- Kadar glukosa darah 2 jam post prandial
: ≥ 200 mg/dL
-Pemeriksaan HbA1c (≥6.5%)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Kadar glukosa darah sewaktu :
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kadar glukosa darah puasa :
284mg/dL
- Kadar glukosa darah 2 jam post
- prandial : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Pemeriksaan HbA1c : Tidak dilakukan pe
Meriksaan

DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS BANDING

-DM Tipe 2 -DM Tipe 2
-DM Tipe 1 -DM Tipe 1
-Diabetes Gestasional -Diabetes Gestasional

DIAGNOSIS DIAGNOSIS
DM Tipe 2 DM Tipe 2
TERAPI
•Aktivitas : Tirah baring
•Diet : Diet DM
Terapi Medikamentosa
1. Terapi cairan isotonik (RL, NaCl)
2. Terapi Antihiperglikemik oral
3. Terapi Hiperglikemi suntik
4. Terapi Kombinasi
KOMPLIKASI
Hipoglikemia
Hiperglikemia
Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK)
Kemolakto Asidosis
Pembekuaan darah pada sebagian otak
/ trombosit otak
TERAPI
•Aktivitas : Tirah baring
•Diet : Diet DM
Terapi Medikamentosa
1. IVFD RL 20 gtt/i
2. Clindamycin 300mg 3x1/ hari
3. Gabapentin 300mg 1x1/ hari
4. Cilostazol 100 mg 2x1/ hari
5. Zeveir 1x 15 iv
6. Novorapid 3 x 6
7. Amlodipin 10 mg 1x1
8. Valsartan 50 mg 1x1
KOMPLIKASI
Hiperglikemia
PENCEGAHAN
1. Mengajarkan pola hidup sehat dan
menghindari pola hidup berisiko, Dengan
cara kampanye makanan lemak rendah
dan pola makanan seimbang kepada
seluruh kalangan.
2. Menemukan pengidap DM sedini
mungkin, misalnya dengan tes
penyaringan terutama pada populasi
resiko tinggi.
3. Semua upaya untuk mencegah
kecacatan akibat komplikasi yang sudah
ada.
PENCEGAHAN
1. Mengajarkan pola hidup sehat dan
menghindari pola hidup berisiko, Dengan
cara kampanye makanan lemak rendah
dan pola makanan seimbang kepada
seluruh kalangan.
2. Menemukan pengidap DM sedini
mungkin, misalnya dengan tes
penyaringan terutama pada populasi
resiko tinggi.
3. Semua upaya untuk mencegah
kecacatan akibat komplikasi yang sudah
ada.
 Edukasi
Edukasi

•Makan makanan yang sehat/gizi •Makan makanan yang sehat/gizi

seimbang (rendah lemak, rendah
gula),perbanyak konsumsi serat (buncis
150gr/hari, pepaya, kedondong, salak,
tomat, semangka, dianjurkan pisang
ambon namun dalam jumlah terbatas).
seimbang (rendah lemak, rendah
gula),perbanyak konsumsi serat (buncis
150gr/hari, pepaya, kedondong, salak,
tomat, semangka, dianjurkan pisang
ambon namun dalam jumlah terbatas).

•Hindari konsumsi alkohol dan olahraga •Hindari konsumsi alkohol dan olahraga
yang berlebihan. yang berlebihan.

•Pertahankan berat badan ideal. •Pertahankan berat badan ideal.

•Kontrol ketat kadar gula darah, HbA1c, •Kontrol ketat kadar gula darah, HbA1c,
tekanan darah tekanan darah