Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
Alamat: Jln.Medan-B.Aceh Km 7 Kec.Langsa Timur Kota Langsa
E-Mail :puskesmaslangsatimur@yahoo.com.

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 799 /2020

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. MAHLIDAYANI


NIP : 19790329 200604 2 004
Pangkat/Golongan : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

Denganinimenyatakanbahwa :

Nama : (NAMA TERLAMPIR)


Jabatan : Dokterinternsipwahana PUSKESMAS LANGSA TIMUR

Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
Terhitung mulai tanggal 26 NOVEMBER 2020 Sampai dengan tanggal 25 FEBRUARI 2021.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Langsa, 2 DESEMBER 2020


Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

dr. Mahlidayani
NIP. 19790329 200604 2 004

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor : 440/799/2020
Tanggal : 02 Desember 2020

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSHIP


UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
KOTA LANGSA

No Nama Dokter Internship Asal FK No. STR

1 AGHNIA RAHMI UISU 1221100120229599


2 DILLA ULFA RISTIANSYAH UMSU 1221100120230036

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh UPTD Puskesmas
Langsa Timur

Langsa, 2 DESEMBER 2020


Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

dr. Mahlidayani
NIP. 19790329 200604 2 004
PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
Alamat: Jln.Medan-B.Aceh Km 7 Kec.Langsa Timur Kota Langsa
E-Mail :puskesmaslangsatimur@yahoo.com.

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 800 /2020

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. MAHLIDAYANI


NIP : 19790329 200604 2 004
Pangkat/Golongan : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

Denganinimenyatakanbahwa :

Nama : (NAMA TERLAMPIR)


Jabatan : Dokterinternsipwahana PUSKESMAS LANGSA TIMUR

Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
Terhitung mulai tanggal 26 FEBRUARI 2021 Sampai dengan tanggal 25 MEI 2021.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Langsa, 2 DESEMBER 2020


Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

dr. Mahlidayani
NIP. 19790329 200604 2 004

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor : 440/800/2020
Tanggal : 02 Desember 2020

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSHIP


UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
KOTA LANGSA

No Nama Dokter Internship Asal FK No. STR

1 ANANDA ZULFIA UISU 1221100120229599


2 MUHAMMAD YASIR DZIL IKRAM ABULYATAMA 1221100120230036

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh UPTD Puskesmas
Langsa Timur

Langsa, 2 DESEMBER 2020


Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

dr. Mahlidayani
NIP. 19790329 200604 2 004
PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
Alamat: Jln.Medan-B.Aceh Km 7 Kec.Langsa Timur Kota Langsa
E-Mail :puskesmaslangsatimur@yahoo.com.

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 440 / 801 /2020

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. MAHLIDAYANI


NIP : 19790329 200604 2 004
Pangkat/Golongan : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

Denganinimenyatakanbahwa :

Nama : (NAMA TERLAMPIR)


Jabatan : Dokterinternsipwahana PUSKESMAS LANGSA TIMUR

Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
Terhitung mulai tanggal 26 MEI 2021 Sampai dengan tanggal 25 AGUSTUS 2021.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Langsa, 2 DESEMBER 2020


Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

dr. Mahlidayani
NIP. 19790329 200604 2 004

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor : 440/801/2020
Tanggal : 02 Desember 2020

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSHIP


UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
KOTA LANGSA

No Nama Dokter Internship Asal FK No. STR

1 ANDHIE EKA SAPUTRA ABULYATAMA 1111100120230339


2 DESSI PUTRIANSYAH ABULYATAMA 1221100120230311

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh UPTD Puskesmas
Langsa Timur

Langsa, 2 DESEMBER 2020


Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

dr. Mahlidayani
NIP. 19790329 200604 2 004

Anda mungkin juga menyukai