FORMULIR 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass TulungagungKec. KertasemayaKab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskesmaskertasemaya@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TARMUDI, SKM

NIP/NRP : 19701126 199103 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

Sebagai atasan langsung dari:

Nama : VONY NUR SANTI

Nomor Registrasi PKHI : NF143800009843
NIP/NRP : 19770527 201101 2 001
Jabatan : Pelaksana Medis Gigi
Pangkat Golongan : Penata/ III c
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kertasemaya

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal 1
Januari 2011 sampai dengan hari ini, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas
sebagai dokter gigi.

Demikian, surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Indramayu, 30 November 2016

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Indramayu
Atasan Langsung

dr. H. DEDI ROHENDI, MARS TARMUDI, SKM

Pembina Utama Muda Penata TK. I
NIP. 19600810 198911 1 001 NIP. 19701126 199103 1 004