Bab II.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :

2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.

Persyaratan Lokasi

Kriteria :

2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

Pokok Pikiran:

• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan
kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses,
dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan

• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah
penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

yang perlu analisis disiapkan
dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam Yang Peratu Rekom Nilai
untuk sebagai yang perlu implementasi untuk perlu ran
 memenuhi regulasi disiapkan dan bukti lain reakreditasi dilihat yang endasi
standar internal yang perlu oleh menja
akreditasi disiapkan survey di
or acuan

1. Dilakukan Bukti analisis

analisis terhadap kebutuhan
pendirian pendirian
Puskesmas yang Puskesmas
mempertimbangkan
tata ruang daerah
dan rasio jumlah
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan

2. Pendirian Bukti
Puskesmas pertimbangan
mempertimbangkan tata ruang
tata ruang daerah daerah dalam
pendirian
puskesmas
3. Pendirian Bukti
Puskesmas pertimbangan
mempertimbangkan rasio jumlah
rasio jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan
ketersediaan pelayanan
pelayanan
kesehatan

4. Puskesmas Bukti izin Pastikan

memiliki perizinan operasional perijinan-
yang berlaku puskesmas perijinan
yang
dipersyaratk
an ada dan
tidak habis
masa
berlakunya

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap
lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

yang perlu analisis disiapkan
Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan untuk
sebagai yang perlu implementasi dan
untuk
regulasi disapkan bukti lain yang reakreditasi
memenuhi
internal perlu disiapkan
standar
akreditasi

1. Puskesmas Bangunan fisik (tidak ada

diselenggarakan di puskesmas dokumen
atas bangunan adalah bangunan yang perlu
yang permanen. permanen disiapkan,
surveyor
akan
melakukan
observasi)
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik (tidak ada
bergabung dengan puskesmas tidak dokumen
tempat tinggal atau bergabung yang perlu
unit kerja yang lain. dengan tempat disiapkan,
tinggal atau unit surveyor
kerja yang lain akan
melakukan
observasi)

3. Bangunan Evaluasi Hasil evaluasi thd Bukti

Puskesmas kondisi bangunan fisik evaluasi
memenuhi bangunan puskesmas dan pemenuhan
persyaratan fisik tindak lanjutnya. persyaratan
lingkungan yang puskesmas lingkungan
Bangunan fisik
sehat. sehat baik
puskesmas
tahun lalu
memenuhi
maupun
persyaratan
tahun
lingkungan sehat
berjalan
(terutama
jika ada
perubahan
fisik
bangunan)
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Pokok Pikiran:

• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh
Puskesmas.

• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang
pemeriksaan, ruang konsultasi dokter, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang
lain sesuai kebutuhan pelayanan.

• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian
pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan
pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan
kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen Dokumen lain Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
sebagai yang perlu implementasi
untuk
regulasi internal disiapkan dan bukti lain
memenuhi
yang perlu
persyaratan
disiapkan
standar
akreditasi
1. Ketersediaan Rapat untuk Tindak lanjut Bukti
ruangan memenuhi membahas hasil pertemuan evaluasi
persyaratan minimal penataan dengan ketersediaan
dan kebutuhan ruang agar mengatur ruangan
pelayanan dapat penataan ruang sesuai
memenuhi di puskesmas dengan
persyaratan untuk kebutuhan
minimal dan memenuhi pelayanan
kebutuhan persyaratan baik tahun
pelayanan minimal dan lalu, maupun
kebutuhan tahun
pelayanan berjalan

2. Tata ruang Pengaturan Denah Bukti 10

memperhatikan tata ruang Puskesmas evaluasi
akses, keamanan, puaskesmas kemudahan
dan kenyamanan. dengan akses,
memperhatik keamanan,
an keamanan
kemudahan thd tata
akses, ruang
keamanan, puskesmas
dan baik tahun
kenyamanan lalu, maupun
tahun
 berjalan dan
tindak
lanjutnya

3. Pengaturan Pengaturan Bukti upaya

ruang ruang pengaturan
mengakomodasi mengakomod ruang untuk
kepentingan orang asi mengakomoi
dengan disabilitas, kepentingan r
anak-anak, dan orang kepentingan
orang usia lanjut dengan orang
disabilitas, dengan
anak, dan kebutuhan
usia lanjut khusus

Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas
harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata
udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar,
selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen Dokumen lain Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
yang harus yang perlu impleemntasi
untuk
disiapkan disiapkan dan bukti lain
memenuhi
sebagai yang perlu
persyaratan
regulasi disiapkan
standar
internal
akreditasi

1. Tersedia Evaluasi Bukti evaluasi Bukti

prasarana terhadap dan tindak lanjut pemeliharaa
Puskesmas sesuai kondisi n system
kebutuhan prasarana utilias:
puskesmas listirik, air,
apakah gas, medis,
sesuai system
dengan computer
kebutuhan dan
prasaran lain
tahun lalu
 dan tahun
berjalan

2. Dilakukan Pelaksanaan Rencana dan Bukti Bukti

pemeliharaan yang pemeliharaan Jadwal pelaksanaan pelaksanaan
terjadwal terhadap sesuai jadual pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaa
prasarana yang disusun (lihat juga 8.5.1) n sesuai
Puskesmas dengan
jadual baik
tahun lalu,
dan tahun
berjalan
(catatan
surveyor
akan
melakukan
observasi
dan meminta
simulasi)

3. Dilakukan Monitoring Bukti Bukti

monitoring terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan monitoring, hasil monitoring
prasarana monitoring atasan
Puskesmas langsung thd
pelaksana
pemeliharaa
n baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan

4. Dilakukan Monitoring Bukti Belum Sda untuk

monitoring terhadap fungsi monitoring fungs dilakuka monitoring
fungsi prasarana prasarana i prasarana n fungsi
Puskesmas yang yang ada puskesmas
ada

5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak sda Bukti tindak

lanjut terhadap hasil hasil lanjut lanjut thd
monitoring monitoring monitoring hasil
monitoring
pemeliharaa
n dan
monitoring
fungsi baik
tahun lalu,
maupun
tahaun
 berjalan

Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas
harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan

• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara
dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku

• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang dan
Dokumen Dokumen lain Rekam reakreditasi
perlu analisis
yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan
disiapkan disiapkan dan bukti lain
untuk
sebagai yang perlu
memenuh
regulasi
 i internal disiapkan
persyarat
an
standar
akreditasi

1. Tersedia peralatan Evaluasi Ketersediaan Daftar inventaris Bukti evaluasi Bukti

medis dan non medis ketersedi peralatan peralatan medis dan tindak lanjut evaluasi
sesuai jenis pelayanan aan medis dan dan non medis ketersediaa
yang disediakan peralatan non medis n peralatan
medis medis dan
non medis
dan tindak
lanjutnya
baik tahun
lalu,
maupun
tahun
berjalan

2. Dilakukan Pelaksan Jadwal dan Daftar peralatan Bukti

pemeliharaan yang aan Pelaksanaan medis dan non pemeliharaa
terjadwal terhadap pemelihar pemeliharaan medis yang perlu n peralatan
peralatan medis dan aan pemeliharaan thn lalu dan
non medis peralatan tahun
Bukti
medis
 dan non pelaksanaan berjalan
medis pemeliharaan
sesuai peralatan medis
jadual dan non medis

3. Dilakukan monitoring Monitorin Bukti Bukti

terhadap pemeliharaan g pelaksanaan pelaksanaan
peralatan medis dan pemelihar monitoring, hasil monitoring
non medis aan monitoring, dan tahun lalu
peralatan tindak lanjut dan tahun
berjalan

4. Dilakukan monitoring Monitorin Bukti Bukti

terhadap fungsi g fungsi pelaksanaan pelaksanaan
peralatan medis dan peralatan monitoring, hasil monitoring
non medis medis monitoring fungsi alat
dan non tahun lalu
medis dan tahun
berjalan

5. Dilakukan tindak Tindak Bukti tindak Bukti tindak

lanjut terhadap hasil lanjut lanjut lanjut
monitoring hasil
monitorin
g
6. Dilakukan kalibrasi Pelaksan Daftar peralatan jadwal, dan Bukti semua
untuk peralatan medis aan yang perlu bukti alat yang
dan non medis yang kalibraisi dikalibrasi pelaksanaan perlu
perlu dikalibrasi kalibrasi dikalibrasi
dengan
sertifikasi
kalibrasi

7. Peralatan medis dan Perizinan Bukti izin TDD

non medis yang alat-alat peralatan
memerlukan izin yang
memiliki izin yang memerluk
berlaku an izin

Ketenagaan Puskesmas

Standar:

2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :

2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:

• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang
kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
yang analisis
Dokumen Dokumen lain Rekam reakreditasi
perlu
yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan
disiapkan disiapkan dan bukti lain
untuk
sebagai yang perlu
memenuh
regulasi disiapkan
i
internal
persyarat
an
standar
akreditasi

1. Kepala Puskesmas Profil Siapkan 10

adalah tenaga kepegawaian profil
kesehatan Kepala kepegawaia
Puskesmas n kepala
puskesmas,
lengkap
dengan
lampiran-
 lampirannya

2. Ada kejelasan Kebijakan . Bukti 10

persyaratan Kepala tentang pemenuhan
Puskesmas Persyaratan persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas

3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Bukti adanya

tugas Kepala Kepala uraian tugas
Puskesmas Puskesmas

4. Terdapat bukti Dokumen profil Lengkapi

pemenuhan persyaratan kepegawaian dan profil
penanggung jawab persyaratan kepegawaia
sesuai dengan yang Kepala n kepala
ditetapkan. Puskesmas puskesmas
Kesesuaian profil dan lakukan
kepegawaian pemutakhira
Kepala n
Puskesmas
dengan
persyaratan
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan

Pokok Pikiran:

• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani
perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan
jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.

• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat
Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
yang analisis
Dokumen Dokumen lain Rekam reakreditasi
perlu
yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan
disiapkan disiapkan dan bukti lain
untuk
sebagai yang perlu
memenuh
regulasi disiapkan
i
internal
persyarat
an
standar
akreditasi
1. Dilakukan analisis Analisis Bukti analisis Bukti 0
kebutuhan tenaga kebutuha kebutuhan analisis
sesuai dengan n tenaga tenagan kebutuhan
kebutuhan dan tenaga baik
pelayanan yang tahun lalu
disediakan maupun
tahun
berjalan
(terutama
jika ada
penambaha
n jenis
pelayanan/k
egiatan)

2. Ditetapkan Kebijakan Review SK

persyaratan kompetensi tentang penetapan
untuk tiap-tiap jenis Persyaratan persyaratan
tenaga yang dibutuhkan kompetensi kompetensi
untuk tiap dan lakukn
jenis tenaga revisi jika
yang ada (lihat dipelukan
juga 5.1.1, 8.7.1)
3. Dilakukan upaya Tindak Hasil evaluasi Lihat ep 1 Bukti-bukti
untuk pemenuhan lanjut pemenuhan tindaklanjut
kebutuhan tenaga terhadap kebutuhan jika ada
sesuai dengan yang hasil tenaga kesenjangan
dipersyaratkan analisis terhadap kebutuhan
kebutuha persyaratan, tenaga baik
n tenaga rencana dari hasil
pemenuhan analisis
kebutuhan, tahun lalu,
dan tindak maupun
lanjut tahun
berjalan

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Pastikan

tugas untuk setiap untuk tiap uraian tugas
tenaga yang bekerja di tenaga yang semua
Puskesmas ada lihat juga karyawan
5.3.1 EP 4, 8.7.4 ada
EP 1)

5. Persyaratan perizinan Kelengkapan Pastikan

untuk tenaga medis, surat izin sesuai semua
keperawatan, dan yang tenaga
tenaga kesehatan yang dipersyaratkan medis,
lain dipenuhi dan dimasukkan keperawatan
dalam file , dan tenaga
 kepegawaian kesehatan
lain ada
bukti
perijinan
yang berlaku

Standar:

2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan
tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

Pengorganisasian
Puskesmas

Kriteria:

2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.

Pokok Pikiran:

• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga
setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan
tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

 yang Dokumen Dokumen lain Rekam analisis disiapkan untuk
reakreditasi
perlu yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan disiapkan disiapkan dan bukti lain
untuk sebagai yang perlu
memenuh regulasi disiapkan
i internal
persyarat
an
standar
akreditasi

1. Ada struktur Stuktur Stuktur

organisasi Puskesmas organisasi organisasi
yang ditetapkan oleh Puskesmas Puskesmas
Dinas Kesehatan yang ditetapkan yang
Kabupaten/Kota oleh Kepala ditetapkan
Dinas oleh Kepala
Kesehatan Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan
Kabupaten/K
ota, dan
struktur-
struktur dari
tim-tim yang
dibentuk
 oleh kepala
puskesmas

2. Pimpinan SK Kepala Pemutakhira

Puskesmas Puskesmas SK
menetapkan tentang penetapan
Penanggung jawab penetapan penanggung
Program/Upaya Penanggung jawab jika
Puskesmas jawab UKM ada
dan UKP perubahan
Puskesmas

3. Ditetapkan alur Sebagai Susun alur 0

komunikasi dan lampiran SK koordinasi
koordinasi pada posisi- Kepala dan
posisi yang ada pada Puskesmas komunikasi
struktur tentang sebagai
penetapan lampiran SK
penanggung penetapan
jawab, diatur penanggung
alur jawab/koordi
pertanggung nator (spt
jawaban dan yang diminta
 pelaporan, pada ep 2)
dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi
dan
koordinasi
antar posisi
dalam struktur
dan antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi
dengan SOP

Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.

Pokok Pikiran:

• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan
efisien.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

 yang Dokumen Dokumen lain Rekam analisis disiapkan untuk
reakreditasi
perlu yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan disiapkan disiapkan dan bukti lain
untuk sebagai yang perlu
memenuh regulasi disiapkan
i internal
persyarat
an
standar
akreditasi

1. Ada uraian tugas, Uraian jabatan mulai Agar 0

dari Kepala
tanggung jawab dan disusun
Puskesmas,
kewenangan yang Penanggung jawab uraian tugas
berkait dengan struktur program dan (uraian
organisasi Puskesmas pelaksana kegiatan jabatan)
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
untuk tiap
Uraian jabatan tsb posisi/jabata
berisi: tugas, n yang ada
wewenang, dan pada
tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1) struktur
organisasi
2. Pimpinan Sosialisas Bukti Lakukan
Puskesmas, i uraian pelaksanaan sosialisasi
Penanggung jawab tugas, sosialisasi uraian tugas
Upaya Puskesmas, dan penjelasa uraian tugas,
karyawan memahami n uraian bukti
tugas, tanggung jawab tugas pelaksanaan
dan peran dalam kepada penjelasan
penyelenggaraan karyawan uraian tugas
Program/Upaya baru kepada
Puskesmas. karyawan baru

3. Dilakukan evaluasi Pertemua Bukti evaluasi Form Lakukan

terhadap pelaksanaan n untuk terhadap sudah evaluasi
uraian tugas melakuka pelaksanaan ada, tetapi pelaksanaan
n evaluasi uraian tugas belum uraian tugas
terhadap dilakukan untuk tiap
pelaksana evaluasi karyawan
an uraian bgm baik tahun
tugas pelaksana lalu maupun
an tugas tahun
karyawan berjalan

Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:

• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
yang analisis
Dokumen Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
perlu
yang perlu perlu disiapkan implementa
dilakukan
disiapkan si dan bukti
untuk
sebagai lain yang
memenuh
regulasi perlu
i standar
internal disiapkan
akreditasi

1. Dilakukan kajian Pertemua Bukti kajian Bukti 5

terhadap struktur n untuk terhadap dilakukan
organisasi Puskesmas mereview struktur kajian ulang
secara periodik (kajian) organisasi struktur
terhadap Puskesmas maupun tim-
struktur tim yang
organisasi diberntuk
puskesma oleh kepala
s apakah puskesmas,
sesuai maupun
dengan penunjukan
kebutuha orang dalam
 n struktur
pelayana (minimal
n sudah
dilakukan
sekali)

2. Hasil kajian Tindak Bukti tindak Bukti tindak 0

ditindaklanjuti dengan lanjut lanjut kajian lanjut
perubahan/ hasil struktur
penyempurnaan struktur kajian organisasi
struktur
organisasi
, yang
dapat
berupa
usulan
perubaha
n struktur
kepada
Dinas
Kesehata
n
Kabupate
n/Kota,
atau
 penamba
han
kepanitiaa
n atau tim

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan

Pokok Pikiran:

• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola,
Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan
kebutuhan dan/atau beban kerja.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
yang perlu perlu disiapkan implementasi
untuk
disiapkan dan bukti lain
memenuhi
sebagai yang perlu
persyaratan
regulasi disiapkan
standar
internal
akreditasi
1. Ada kejelasan Persyaratan Lampiran Review SK
persyaratan/standar kompetensi Permenkes No penetapan
kompetensi sebagai Kepala 75/2014 persyaratan
Pimpinan Puskesmas, kompetensi
Puskesmas, Penanggung
Penanggung jawab jawab
Upaya Puskesmas, program, dan
dan Pelaksana Pelaksana
Kegiatan. kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau
dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesmas
(lihat juga 5.1.1,
dan 8.7.1)
2. Ada rencana Rencana Pola Bukti adanya
pengembangan pengembanga ketenagaan, rencana
pengelola n kompetensi pemetaan pengemban
Puskesmas dan kompetensi, gan staf
karyawan sesuai rencana untuk tahun
dengan standar pengembanga lalu dan
kompetensi. n kompetensi tahun
Kepala berjalan
Puskesmas, sesuai hasil
Penanggung analisis
jawab kebutuhan
program, dan tenaga/pola
pelaksana ketenagaan
kegiatan

3. Ada pola Penyusunan Pola Reviwe dan

ketenagaan pola ketenagaan, revisi pola
Puskesmas yang ketenagaan pemetaan ketenagaan
disusun berdasarkan kompetensi. (li jika
kebutuhan hat juga 5.5.1, diperlukan
8.7.1)
(paling tidak
dalam 3
tahun sudah
dilakukan
sekali)
4. Ada pemeliharaan Pengumpula Kelengkapan Pastikan
catatan/ dokumen n file semua file
sesuai dengan kelengkapan kepegawaian kepegawaia
kompetensi, file untuk semua n dilakukan
pendidikan, kepegawaian pegawai di pemutakhira
pelatihan, oleh Puskesmas n
keterampilan dan sekretariat yang update
pengalaman

5. Ada dokumen Bukti Pastikan

bukti kompetensi dan pelaksanaan kelengkapan
hasil pengembangan rencana isi fiel
pengelola dan pengembanga kepegawaia
pelaksana pelayanan n kompetensi n memuat
(STTPL, bukti
sertifikat kompetensi
pelatihan, dan
dsb) pelatihan/pe
ngembanga
n
6. Ada evaluasi Evaluasi Bukti evaluasi Bukti-bukti
penerapan hasil penerapan dan tindak dilakukan
pelatihan terhadap hasil lanjut evaluasi
pengelola dan pelatihan terhadap hasil
pelaksana pelayanan terhadap penerapan pelatihan
karyawan hasil pada
yang pelatihan karyawan
mengikuti yang
pelatihan mengikuti
pelatihan
baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan

Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang
keberhasilan Upaya Puskesmas.

Pokok Pikiran:

• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan
pelatihan yang dipersyaratkan.
Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu
disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan yang perlu implementasi
untuk
sebagai disiapkan dan bukti lain
memenuhi
regulasi yang perlu
persyaratan
internal disiapkan
standar
akreditasi

1. Ada ketetapan SK Kepala Review SK,

persyaratan bagi Puskesmas pedoman,
Pimpinan tentang SOP
Puskesmas, kewajiban orientasi
Penanggung jawab mengikuti karyawan
Upaya Puskesmas program
dan Pelaksana orientasi bagi
kegiatan yang baru Kepala
untuk mengikuti Puskesmas,
orientasi dan Penanggung
pelatihan. jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
2. Ada kegiatan Pelaksanaa Kerangka acuan Bukti Lengkapi
pelatihan orientasi n kegiatan program pelaksanaan bukti-bukti
bagi karyawan baru orientasi orientasi, kegiatan orientasi
baik Pimpinan orientasi (lihat juga karyawan
Puskesmas, 5.1.2) jika ada
Penanggung jawab karyawan
Upaya Puskesmas, baru atau
maupun Pelaksana mutase
kegiatan dan tersedia menduduki
kurikulum pelatihan jabatan baru
orientasi. baik tahun
lalu maupun
tahun
berjalan

3. Ada kesempatan SK/SOP untuk Bukti sertifikat Bukti-bukti

bagi Pimpinan mengikuti mengikuti keikutsertaa
Puskesmas, seminar, seminar, n dalam
Penanggung jawab pendidikan dan pendidikan, dan peningkatan
Upaya Puskesmas, pelatihan. pelatihan (lihat pengetahua
maupun Pelaksana juga 8.7.3) n atau
kegiatan untuk keterampilan
mengikuti seminar dari
atau kesempatan karyawan
untuk meninjau baik tahun
pelaksanaan di lalu maupun
tempat lain. tahun
berjalan

Pengelolaan Puskesmas

Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:

• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh
Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.

• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan
penyelenggaraan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan yang perlu implementasi
untuk
sebagai dan bukti lain
 memenuhi regulasi disiapkan yang perlu
persyaratan internal disiapkan
standar
akreditasi

1. Ada kejelasan visi, Lokakarya SK Kepala Bukti Review visi,

Puskesmas
misi, tujuan, dan tata mini untuk pelaksanaan misi, tujuan,
tentang visi, misi,
nilai Puskesmas membahas/ tujuan dan tata nilai lokakarya tata nilai, jika
yang menjadi acuan menyepakat Puskesmas (lihat pembahasan ada
dalam i visi, misi, juga 5.1.3, 5.7.2) visi, misi, tujuan, perubahan
penyelenggaraan tujuan, dan dan tata nilai lakukan
pelayanan, tata nilai penetapan
Upaya/Kegiatan Puskesmas ulang
Puskesmas

2. Ada mekanisme Sosialisasi SOP tentang Bukti Lakukan

untuk visi, misi, sosialisasi visi, pelaksanaan sosialisasi
mengkomunikasikan tujuan, dan misi, tujuan sosialisasi visi, ulang visi
tata nilai dan tujuan tata nilai dan tata nilai misi, tujuan, dan misi tujuan
Puskesmas kepada puskesmas Puskesmas tata nilai tata nilai,
pelaksana terlebih jika
pelayanan, dan ada
masyarakat perubahan
3. Ada mekanisme Lokakarya SOP tentang Bukti Review
untuk meninjau ulang untuk peninjauan pelaksanaan kembali sop
tata nilai dan tujuan, meninjau kembali tata peninjauan peninjauan
serta menjamin ulang tata nilai dan tujuan ulang tata nilai ulang tata
bahwa tata nilai dan nilai dan Puskesmas dan tujuan nilai dan
tujuan relevan tujuan penyelenggaraa tujuan, dan
dengan kebutuhan n program dan laksanakan
Lokakarya
dan harapan pelayanan review visi,
dengan
pengguna pelayanan misi, tata
masyarakat
nilai, tujuan,
dan
dan jika ada
pelanggan
perubahan
untuk
lakukan
memperoleh
penetapan
masukan ttg
ulang dalam
kebutuhan
bentuk SK
masyarakat
kepala
akan
puskesmas
pelayanan
puskesmas
4. Ada mekanisme Lokakarya SOP tentang Bukti Bukti
untuk menilai apakah penilaian penilaian pelaksanaan penilaian
kinerja Puskesmas kinerja kinerja yang penilaian kinerja kinerja tahun
sejalan dengan visi, puskesmas mencerminkan lalu yang
Catatan:
misi, tujuan dan tata (dalam penilaian membanding
nilai Puskesmas. lokakarya kesesuaian Form penilaian kan capaian
tersebut terhadap visi, kinerja dapat kinerja
juga misi, tujuan, juga dengan visi,
dibahas tata nilai ditambahkan misi, tujuan
sejauh Puskesmas kolom capaian dan tata nilai
mana kinerja dan
capain kesesuaian thd
kinerja visi, thd misi, thd
sejalan tujuan, dan thd
dengan visi, tata nilai
misi, tujuan
dan tata
nilai)

Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan
sumber daya.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan
tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-
pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
perlu disusun perlu disiapkan implementasi
untuk
sebagai dan bukti lain
memenuhi
regulasi yang perlu
persyaratan
internal disiapkan
standar
akreditasi

1. Ada mekanisme Pengarahan Kebijakan yang Bukti l Cek kembali

yang jelas bahwa kepala mewajibkan pelaksanaan panduang/so
Pimpinan Puskesmas puskesmas dilaksanakan pengarahan p
mengarahkan dan kepada pengarahan pengarahan,
mendukung penanggun dan SOP dan lengkapi
Penanggung jawab g jawab, pengarahan bukti-bukti
Upaya Puskesmas pengarahan oleh Kepala pelaksanaan
dan pelaksana penanggun Puskesmas pengarahan
dalam menjalankan g jawab maupun oleh baik tahun
tugas dan tanggung kepada Penanggung lalu, maupun
jawab mereka. pelaksana jawab program tahun
dalam berjalan
pelaksanaan
 tugas dan
tanggung
jawab. (lihat juga
5.6.2 EP 1)

2. Ada mekanisme Penilaian Kebijakan, bukti penilaian Lihat 1.3.1

panduan, SOP
penelusuran kinerja kinerja kinerja EP 1 SOP
monitoring kinerja
pelayanan untuk dan evaluasi kinerja monitoring
mencapai tujuan (lihat 1.1.5 dan dan evaluasi
yang ditetapkan. 1.3.1) kinerja

3. Ada struktur Penilaian SK ttg Struktur bukti Lakukan

organisasi pada penilaian/kajian
organisasi terhadap pertemuan
tiap-tiap UKM dan efektivitas struktur
Penanggung jawab efektivitas yang ada, dan untuk
unbit-unit
Upaya Puskesmas struktur pelayanan UKP tindak lanjutnya mengeval
yang efektif. organisasi (lihat 2.3.3. EP 2) uasi
yang ada pelayanan efektivitas
(dibahas UKP, dan dari
pada waktu bukti penilaian struktur
melakukan efektivitas organisasi
review thd struktur yang penanggu
struktur ada
 organisasi) ng jawab

4. Ada mekanisme Kebijakan, Bukti Lengkapi

panduan, dan SOP
pencatatan dan pencatatan bukti
pencatatan dan
pelaporan yang pelaporan. dan pencatata
dibakukan. pelaporan. n dan
pelaporan
pada
tahun lalu
dan tahun
berjalan

Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam
program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

Pokok Pikiran:

• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi
Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam
perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.

• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan,
monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu
disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
perlu disusun perlu disusun implementasi
untuk
sebagai dan bukti
memenuhi
regulasi lainyang perlu
standar
internal disiapkan
akreditasi

1. Ada kejelasan Fasilitasi Kebijakan yang Bukti Dalam

menjelaskan bahwa
tanggung jawab peran serta pelaksanaan uraian tugas
pimpinan
Pimpinan masyarakat puskesmas, SMD, MMD. tiap
Puskesmas, dalam penanggung jawab, karyawan
dan pelaksana Bukti adanya
Penanggung jawab bidang pastikan
wajib memfasilitasi UKBM di
Upaya Puskesmas kesehatan, kegiatan
salah satu
wilayah kerja,
dan pelaksana fasilitasi pembangunan tugas adalah
bukti adanya
kegiatan untuk pembanung berwawasan melakukan
kesehatan dan konsultasi/fasi
memfasilitasi an fasilitasi
pemberdayaan litasi oleh
kegiatan berwawasa masyarakat (lihat pemberdaya
puskesmas
pembangunan n kesehatan juga 5.1.6) an
dalam
berwawasan masyarakat/
pembangunan
kesehatan dan pembangun
berwawasan
pemberdayaan an
kesehatan.
masyarakat mulai berwawasan
dari perencanaan, kesehatan
pelaksanaan, dan
evaluasi.

2. Ada mekanisme Panduan dan SOP Bukti Review sop

fasilitasi peran serta
yang jelas untuk pelaksanaan fasilitasi
masyarakat dalam
memfasilitasi peran pembangunan fasilitasi peran
serta masyarakat berwawasan sesuai serta/pembe
dalam pembangunan kesehatan dengan tata rdayaan
berwawasan laksana masyarakat
kesehatan dan (SOP) yang dan lengkapi
Upaya Puskesmas. disusun bukti-bukti
pelaksanaan
baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan
3. Ada komunikasi Komunikasi Lihat 1.1.1. EP Bukti Bukti
yang efektif dengan dg sasaran 3 pelaksanaan pelaksanaan
masyarakat dalam program komunikasi komunikasi
penyelenggaraan dan dengan dengan
Upaya Puskesmas. masyarakat masyarakat masyarakat,
tentang dalam baik
program penyelenggar penyampaia
dan aan Upaya n informasi
kegiatan Puskesmas maupun
Puskesmas. mendapat
umpan balik
dan tindak
lanjutnya

Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:

• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas
sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan
indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan
tindak lanjut untuk perbaikan.

• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu
ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu analisis
reakreditasi
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekam
untuk perlu disiapkan yang perlu implementa
memenuhi sebagai regulasi disiapkan si dan bukti
persyaratan internal lain yang
standar perlu
akreditasi disiapkan

1. Dilakukan kajian Penilaian Kerangka acuan, Bukti Bukti

secara periodik kinerja SOP, instrumen pelaksanaa penilaian
terhadap penanggung tentang penilaian n kinerja kinerja
akuntabilitas jawab kinerja penanggung penanggung
Penanggungjawab sebagai Penanggung jawab dan jawab oleh
Upaya Puskesmas wujud jawab program tindak kepala
oleh Pimpinan akuntabilitas dan Penanggung lanjutnya puskesmas
Puskesmas untuk penanggung jawab pelayanan baik tahun
mengetahui apakah jawab dalam sebagai wujud lalu maupun
tujuan pelayanan melaksanak akuntabilitas tahun
tercapai dan tidak an tugas (bisa berjalan
menyimpang dari menggunakan
visi, misi, tujuan, Sasaran kinerja
kebijakan Pegawai) lihat
Puskesmas, maupun juga 5.3.2. EP 1
strategi pelayanan.

2. Ada kriteria yang Kebijakan Review

jelas dalam Kepala kembali
pendelagasian Puskesmas dan SOP
wewenang dari SOP tentang pendelegasi
Pimpinan dan/atau pendelegasian an
Penanggung jawab wewenang, wewenang
Upaya Puskesmas dengan kriteria dan periksa
kepada Pelaksana yang jelas kembali
Kegiatan apabila kriteria yang
meninggalkan tugas. ditetapkan
dalam
pendelegasi
an
wewenang
3. Ada mekanisme Umpan balik Kebijakan dan Bukti Bukti-bukti
untuk memperoleh dapat SOP tentang pelaksanaa penyampaia
umpan balik dari disampaikan penyampaian n pertemuan n laporan
pelaksana kegiatan secara lisan umpan balik evaluasi dari
kepada Penanggung maupun (pelaporan) dari kinerja pelaksana
jawab Upaya tertulis. pelaksana kepada
Laporan/pen
Puskesmas dan Penyampaia kepada penanggung
yampaian
Pimpinan n umpan Penanggung jawab
umpan balik
Puskesmas untuk balik secara jawab program
pelaksanaa
perbaikan kinerja lisan dapat dan pimpinan
n program
dan tindak lanjut. difasilitasi Puskesmas
kepada
melalui untuk perbaikan
pimpinan
pertemuan kinerja.
evaluasi
kinerja
dengan
memberikan
kesempatan
kepada
pelaksana
dan
penanggung
jawab untuk
menyampaik
an umpan
 balik.

Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan
pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata
hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

Pokok Pikiran:

• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program
kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus
dipahami oleh sektor terkait.

• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya
melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu dan
reakreditasi
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekam analisis
untuk perlu disiapkan yang perlu implementasi
 memenuhi sebagai disiapkan dan bukti lain
persyaratan regulasi internal yang perlu
standar disiapkan
akreditasi

1. Pihak-pihak yang Melalui Hasil Lakukan

terkait dalam mekanisme lokakarya mini identifikasi
penyelenggaraan lokakarya lintas program peran
Upaya Puskesmas mini dan lintas masing-
dan kegiatan dilakukan sektor tentang maing baik
pelayanan identifikasi identifikasi lintas
Puskesmas pihak-pihak pihak-pihak program
diidentifikasi. yang terkait terkait dalam maupun
(lintas sektor penyelenggar lintas sektor
maupun an program dalam
lintas dan kegiatan lokakarya
program) Puskesmas mini
dalam perencanaa
kegiatan n pada tiap
program tahun
UKM
maupun
UKP
Puskesmas
dan peran
 masing-
masing

2. Peran dari SK penetapan Bukti Susun sk ttg

masing-masing peran masing- identifikasi peran
masing pihak yang
pihak ditetapkan. peran masing- masing-
terkait (catatan SK
peran lintas sektor masing pihak masing
dapat diminta terkait pihak terkait
ditetapkan oleh sesuai hasil
Camat) (lihat 5.1.4.
EP 6, lihat juga
identifikasi
5.4.1)

3. Dilakukan Pelaksanaan Kebijakan/SOP Bukti Bukti

pembinaan, minilokakary pembinaan, pelaksanaan pelaksanaan
komunikasi dan a sebagai komunikasi, koordinasi, koordinasi,
koordinasi dengan ajang dan koordinasi pembinaan pembinaan
pihak-pihak terkait. komunikasi dan dan
dan komunikasi komunikasi
koordinasi. melalui melalui
Mekanisme lokakarya mini lokakarya
lain untuk (lihat juga mini baik
komunikasi tahun lalu
 dan 5.4.2. EP 1) maupun
koordinasi tahun
dapat berjalan
dilakukan
dengan
memanfaatk
an tehnologi
informasi

4. Dilakukan Evaluasi SOP evaluasi Bukti evaluasi Lakukan

evaluasi terhadap peran pihak peran pihak thd peran evaluasi thd
peran serta pihak terkait dalam terkait. Hasil pihak terkait peran pihak
terkait dalam penyelengga evaluasi peran dalam upaya terkait
penyelenggaraan raan upaya pihak terkait puskesmas (melalui
Upaya Puskesmas. puskesmas dan tindak rapat/lokmin
(dapat lanjut. evaluasi
dilakukan tahunan:
pada saat pada lokmin
rapat penilaian
evaluasi kinerja
kinerja tahunan
tahunan) agendakan
acara untuk
mengidentifi
kasi peran
 lintas
program
maupun
lintas sektor
dalam
pelayanan
puskesmas)
baik tahun
lalu maupun
tahun
berjalan

Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan dikendalikan.

Pokok Pikiran:

• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman
kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.

• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu
disiapkan untuk
yang perlu dan
reakreditasi
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam analisis
untuk perlu disusun perlu disusun implementasi
memenuhi sebagai dan bukti lain
persyaratan regulasi internal yang perlu
standar disiapkan
akreditasi

1. Ada panduan Panduan Review

pedoman (manual) (manual) mutu manual
mutu dan/atau Puskesmas, mutu, dan
panduan Pedoman jika perlu
mutu/kinerja Pelayanan lakukan
Puskesmas. Puskesmas, revisi
Pedoman/Kera
ngka acuan
Penyelenggara
an UKM

2. Ada pedoman Pedoman dan Review (jika

atau panduan kerja panduan kerja perlu
penyelenggaraan penyelenggara lakukan
untuk tiap Upaya an untuk revisi) dan
Puskesmas dan masing-masing lengkapi
kegiatan pelayanan Upaya baik untuk
Puskesmas. Puskesmas ukp, admen,
(lihat juga dan ukm
5.5.1)

3. Ada prosedur SOP Pastikan

pelaksanaan Upaya pelaksanaan kelengkapan
Puskesmas dan kegiatan- dokumen
kegiatan pelayanan kegiatan Upaya SOP-SOP
Puskesmas sesuai Puskesmas baik admen,
kebutuhan. ukm dan ukp

4. Ada kebijakan, Kebijakan, Review dan

pedoman, dan Pedoman, dan bila perlu
prosedur yang jelas SOP lakukan
untuk pengendalian pengendalian revisi
dokumen dan dokumen dan terhadap
pengendalian SOP pedoman
rekaman pengendalian tata naskah
pelaksanaan rekaman
kegiatan.
5. Ada mekanisme Panduan Review dan
yang jelas untuk penyusunan bila perlu
menyusun pedoman pedoman, lakukan
dan prosedur. panduan, revisi
kerangka terhadap
acuan, dan SOP
SOP penyusunan
(panduan/pedo prosedur
man tata
naskah)

Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Pokok Pikiran:

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu
melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat
dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan,
serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
 yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekaman analisis reakreditasi
dilakukan perlu disusun perlu disusun implement
untuk sebagai regulasi asi dan
memenuhi internal bukti lain
persyarata yang perlu
n standar disiapkan
akreditasi

1. Ada ketetapan Kebijakan Kepala Lengkapi

Puskesmas tentang
tentang pelaksanaan bukti-bukti
komunikasi internal.
komunikasi internal di (komunikasi internal komunikasi
semua tingkat bisa dilakukan internal (baik
manajemen. melalui lewat
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
lokmin,sms,
maupun wa, dsb)
pemanfaatan baik tahun
tehnologi informasi) lalu, maupun
(lihat 1.2.5. EP 1)
tahun
berjalan

2. Ada prosedur SOP . Review dan

komunikasi internal. komunikasi bila perlu
internal (lihat lakukan
1.2.5. EP 1) revisi SOP
komunikasi
 internal

3. Komunikasi internal Pelaksana Dokument Bukti-bukti

dilakukan untuk an asi pelaksanaan
koordinasi dan komunikasi pelaksana komunikasi
membahas internal. an internal
pelaksanaan dan komunikasi sesuai
permasalahan dalam internal dengan sop
pelaksanaan dan yang
Upaya/Kegiatan bahasan disusun
Puskesmas. yang
dibahas

4. Komunikasi internal Bukti Lengkapi

dilaksanakan dan pendokum bukti
didokumentasikan. entasian dokumentasi
pelaksana komunikasi
an internal
komunikasi
internal.

5. Ada tindak lanjut Bukti Lengkapi

yang nyata terhadap tindak bukti-bukti
rekomendasi hasil lanjut tindak lanjut
rekomenda komunikasi
komunikasi internal. si hasil internal
komunikasi
internal.

Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.

Pokok Pikiran:

• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak
negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi
sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.

• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti
kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan, dan gangguan lingkungan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
perlu analisis
reakreditasi
dilakukan
untuk
memenuhi
persyaratan
standar
akreditasi
 Dokumen Dokumen lain Rekaman
yang perlu yang perlu implement
disusun disusun asi dan
sebagai bukti lain
regulasi yang perlu
internal disiapkan

1. Ada kajian dampak Pertemuan Hasil kajian Review dan

kegiatan Puskesmas untuk dampak lakukanr
terhadap melakukan kegiatan evisi, serta
gangguan/dampak kajian dampak puskesmas lengkapi
negatif terhadap kegiatan terhadap register
lingkungan. puskesmas thd lingkungan risiko yang
lingkungan dan tindak disusun
dan tindak lanjutnya meliputi
lanjut untuk register
meminimalkan/ risiko terkait
mencegah fasilitas
adanya risiko puskesmas,
thd lingkungan register
risiko ukm,
dan register
risiko ukp
2. Ada ketentuan Pelaksanaan Kebijakan Hasil Review dan
tertulis tentang manajemen Kepala pelaksanaa bila perlu
pengelolaan risiko risiko dalam Puskesmas n lakukan
akibat penyelenggara tentang manajeme revisi thd
penyelenggaraan an kegiatan penerapan n risiko: SK, panduan
Upaya Puskesmas dan puskesmas pengelolaan identifikasi manajemen
kegiatan pelayanan risiko akibat risiko, risiko
Puskesmas. penyelenggar analisis Lengkapi
aan upaya risiko SOP-SOP
puskesmas. pencegaha termasuk
Panduan n risiko. SOP
manajemen pelaporan
risiko. jika terjadi
insiden

3. Ada evaluasi dan Pelaksanaan Hasil kajian Lengkapi

tindak lanjut terhadap tindak lanjut dan tindak register
gangguan/dampak hasil kajian lanjut risiko
negatif terhadap dampak terhadap sebagai
lingkungan, untuk negatif thd ganggung/ bukti
mencegah terjadinya lingkungan. dampak analisis/eval
dampak tersebut. negatif thd uasi thd
lingkungan risiko yang
dan diidentifikasi,
pencegaha dan lengkapi
 nnya. bukti
pendokumen
tasian jika
terjadi
insiden

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.

Pokok Pikiran:

• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan
pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah
diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling,
bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu dan
reakreditasi
dilakukan anali
untuk sis
memenuhi
persyaratan
 standar
akreditasi

Dokumen yang perlu Dokumen lain Rekaman

disusun sebagai yang perlu implementasi
regulasi internal disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan

1. Dilakukan Identifikasi Daftar jejaring Review dan 0

identifikasi jaringan jaringan dan jaringan bila perlu
dan jejaring faslitas dan jejaring Puskesmas lakukan
pelayanan kesehatan fasilitas revisi thd
yang ada di wilayah pelayanan daftar
kerja Puskesmas kesehatan jaringan dan
yang ada di jejaring yang
wilayah ada di
kerja wilayah kerja
puskesmas

2. Disusun program Penyusuna Perencanaan Program Pastikan ada

pembinaan terhadap n Program pembinaan jaringan bukti
jaringan dan jejaring pembinaan dan jejaring fasilitas perencanaa
fasilitas pelayanan jaringan pelayanan kesehatan, n program
kesehatan dengan dan jejaring jadual dan penanggung pembinaan
jadual dan fasilitas jawab tiap kegiatan jaringan dan
penanggung jawab pelayanan pembinaan jejaring baik
yang jelas kesehatan (perencanaan program tahun lalu
(identifikasi pembinaan bisa maupun
jejaring dan terintegrasi dengan tahun
jaringan kegiatan masing- berjalan
dan masing UKM dan UKP)
penyusuna
n program
dilakukan
dalam
pertemuan
kepala
puskesmas
dengan
penanggun
g jawab
dan
pelaksana
dalam
forum
lokakarya
mini
3. Program Pelaksanaa Bukti Laksanakan 0
pembinaan terhadap n pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring pembinaan kegiatan sesuai
fasilitas pelayan jaringan pembinaan dengan
kesehatan dan jejaring jaringan dan rencana
dilaksanakan sesuai jejaring yang
rencana. disusun.
Lengkapi
bukti
pelaksanaan
baik tahun
lalu maupun
tahun
berjalan

4. Dilakukan tindak Evaluasi Rekam Lengkapi

lanjut terhadap hasil terhadap kegiatan bukti-bukti
pembinaan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
pembinaan bukti pembinaan
jaringan tindaklanjut
dan jejaring kegiatan
dan tindak pembinaan jeja
lanjutnya ring dan
jaringan
5. Dilakukan Rekam Pastikan
pendokumentasian pelaksanaan kelengkapan
dan pelaporan pembinaan dokumentasi
terhadap jaringan dan thd
pelaksanaan kegiatan jejaring dan pelaksanaan
pembinaan jaringan pelaporannya kegiatan
dan jejaring fasilitas pembinaan
pelayanan kesehatan jaringan dan
jejaring

Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam
mengelola keuangan pelayanan

Pokok Pikiran:

• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas
dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

 perlu Dokumen Dokumen lain Rekaman analisis disiapkan untuk
reakreditasi
dilakukan yang perlu yang perlu implementa
untuk disusun disusun si dan bukti
memenuhi sebagai lain yang
persyaratan regulasi perlu
standar interal disiapkan
akreditasi

1. Pimpinan Puskesmas Minilokakarya Bukti Lengkapi

mengikutsertakan perencanaan pelaksanaa bukti lokmin
Penanggung jawab untuk n perencanaa
Upaya Puskesmas dan penyusunan minilokakar n baik ruk
pelaksana dalam program dan ya maupun rpk
pengelolaan anggaran anggaran perencanaa baik tahun
Puskesmas mulai dari yang diikuti n untuk lalu maupun
perencanaan anggaran, oleh penyusuna tahun
penggunaan anggaran penanggung n program berjalan
maupun monitoring jawab dan dan
penggunaan anggaran. pelaksana anggaran

Keterlibatan
penanggung
jawab UKM
dan UKP Bukti
dalam keterlibatan
monitoring penanggun
pencapaian g jawab
kinerja dan UKM dan
penggunaan UKP dalam
anggaran monitoring
untuk dan
pelaksanaan evaluasi
kegiatan (baik capaian
dalam kinerja dan
pertemuan penggunaa
monitoring n anggaran
maupun
pertemuan di
masing-
masing unit
kerja)

Keterlibatan
penanggung
jawab UKM
dan UKP
dalam
evaluasi
pencapaian
kinerja dan
penggunaan
 anggaran

2. Ada kejelasan SK dan . Lengkapi

tanggung jawab uraian tugas copy sk
pengelola keuangan dan kepala dinas
Puskesmas. tanggung ttg tanggung
jawab jawab
pengelola pengelola
keuangan keuangan

3. Ada kejelasan Panduan Pedoman Lengkapi

mekanisme penggunaan penggunaan Pengelolaan copy
anggaran dalam anggaran. Keuangan panduan-
pelaksanaan Upaya (sesuai dengan panduan
Puskesmas dan dana yang penggunaan
kegiatan pelayanan tersedia di anggaran
Puskesmas,
Puskesmas. misalnya BOK,
Jamkesmas,
dsb).

4. Ada kejelasan Panduan Bukti Siapkan

pembukuan. pembukuan pelaksanaa kelengkapan
anggaran. n dokumen
pembukuan pembukuan

5. Ada mekanisme Audit kinerja SOP audit Bukti Bukti

untuk melakukan audit pengelola penilaian pelaksanaa dilakukan
penilaian kinerja keuangan kinerja n audit dan tindak
pengelola keuangan (pemeriksaan pengelola penilaian lanjut
Puskesmas. langsung oleh keuangan. kinerja penilaian
atasan pengelola kinerja
langsung) keuangan pengelola
keuangan
tahun lalu,
dan tahun
berjalan

6. Ada hasil Audit . Hasil audit Bukti

audit/penilaian kinerja penilaian kinerja evaluasi
keuangan. kinerja keuangan. kinerja
 keuangan keuangan
tahun lalu,
dan tahun
berjalan

Kriteria:

2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pokok Pikiran:

• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara
transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan
keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu analisis
reakreditasi
dilakukan
untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekaman
memenuhi perlu disusun yang perlu kegiatan
persyaratan sebagai regulasi disiapkan dan bukti
standar internal lain yang
akreditasi perlu
disiapkan
1. Ditetapkan Petugas SK penetapan Pastikan
Pengelola Keuangan dan uraian tugas adanya SK
dan tanggung pengelola
jawab pengelola keuangan
keuangan.

2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian Pastikan SK

tanggung jawab tugas dan dilengkapi
pengelola keuangan. tanggung jawab uraian tugas
pengelola dan
keuangan. tanggung
jawab

3. Pengelolaan Pelaksanaa Panduan Bukti Pastikan

keuangan sesuai n pengelolaan pengelolaa pengelolaan
dengan standar, pengelolaan keuangan, n sesuai
peraturan yang berlaku keuangan, dokumen keuangan peraturan
dan rencana anggaran dan rencana perundanga
yang disusun sesuai penyusunan anggaran, n
dengan rencana rencana dokumen
operasional. anggaran proses
Puskesmas. pengelolaan
keuangan. Bukti
Bukti
pemeriksaa pemeriksa
an/audit
n /audit oleh
 Kepala keuangan
Puskesmas yang
terhadap dilakukan
pelaksanaan oleh
pengelolaan Kepala
keuangan Puskesma
s (yang
juga
menyataka
n
kesesuaian
/ketidak
sesuaian
thd
panduan/st
andar)

4. Laporan dan Pedoman Dokumen Pastikan

Pertanggungjawaban pengelolaan laporan laporan dan
keuangan dilaksanakan keuangan dan pertanggung
sesuai ketentuan yang program dari pertanggun jawaban
berlaku. Dinas gjawaban keuangan
Kesehatan keuangan. dilakukan
Kabupaten/Kot dan
a. didokumenta
 sikna
dengan baik

5. Dilakukan audit Audit dan Bukti SOP audit Lengkapi

terhadap pengelolaan tindak lanjut pelaksana keuangan bukti
keuangan dan hasilnya audit an dan ada pelaksanaan
ditindaklanjuti. keuangan. tindak melalui audit
lanjut audit pebentuka pengelolaa
keuangan. n tim audit n keuangan
keuangan

Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:

2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan
untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan
keputusan di tingkat Kabupaten.

Pokok Pikiran:

• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh
ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di
Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya
dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja
pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
perlu analisis
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman reakreditasi
dilakukan
perlu disusun yang perlu impleme
untuk
sebagai regulasi disiapkan ntasi dan
memenuhi
internal bukti lain
persyaratan
yang
standar
perlu
akreditasi
disiapkan

1. Dilakukan identifikasi Pertemuan SK Kepala Lakukan

data dan informasi yang Kepala Puskesmas identifikasi
harus tersedia di Puskesmas tentang jenis data dan
Puskesmas. dan data dan informasi
penanggung informasi yang yang harus
jawab untuk perlu disediakan tersedia di
mengidentifik di Puskesmas. puskesmas,
asi kebutuhan dan
SK pengelola
data dan tuangkan
informasi dengan
informasi dalam surat
uraian tugas dan
keputusan
 tanggung jawab. kepala
puskesmas

2. Tersedia prosedur Panduan pengelolaan Register keluar, Review dan

data/informasi, SOP
pengumpulan, masuk data bila perlu
pengelolaan data dan
penyimpanan, dan informasi: SOP lakukan
retrieving (pencarian pengumpulan, revisi sop
kembali) data. penyimpanan, dan pengumpula
retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat
n data,
juga 8.4.2) penyimpana
n data, dan
pencarian
kembali data
sesuai
dengan jenis
data yang
harus
disediakan
dan system
pengelolaan
data
 (apakah
masih
manual atau
berbasis IT)

3. Tersedia prosedur Analisis data SOP analisis Review dan

analisis data untuk dan informasi. data. bila perlu
diproses menjadi revisi
informasi. prosedur
analisis data

4. Tersedia prosedur Pelaksanaan SOP pelaporan Review dan

pelaporan dan distribusi pelaporan dan dan distribusi bila perlu
informasi kepada pihak- distribusi informasi revisi
pihak yang informasi. prosedur
membutuhkan dan pelaporan
berhak memperoleh dan
informasi. distribusi
informasi
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan Bukti evaluasi lakukan evaluasi thd
dan tindak lanjut tindak lanjut dan tindak pengelolaan data dan
terhadap pengelolaan terhadap lanjut (kinerja) informasi (paling tidak
data dan informasi. (kinerja) pengelolaann sekali dalam tiga tahun)
pengelolaan data dan
data informasi.

Standar:

2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:

2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua
pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

Pokok Pikiran:

• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus
berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakt Yang perlu

 perlu Dokumen yang Dokumen lain Rekaman a disiapkan untuk
reakreditasi
dilakukan perlu disusun yang perlu kegiatan dan dan
untuk sebagai regulasi disiapkan di bukti lain yang anali
memenuhi internal Puskesmas perlu disiapkan sis
persyaratan
standar
akreditasi

1. Ada kejelasan hak SK Kepala . Brosur, leaflet, Review

dan kewajiban pengguna Puskesmas poster ttg hak dan bila
Puskesmas. tentang hak dan dan kewajiban perlu
kewajiban sasaran lakukan
sasaran program program dan revisi thd
dan pasien pasien/penggu SK hak
pengguna na jasa dan
pelayanan Puskesmas kewajiba
Puskesmas. (lihat n
juga 5.7.1, 7.1.3) penggun
a
2. Ada sosialisasi Sosialisasi Bukti Lakukan
kepada masyarakat dan hak dan pelaksanaan sosialisa
pihak-pihak yang terkait kewajiban sosialisasi dan si juga
tentang hak dan masyarakat/s pemahaman untuk
kewajiban mereka. asaran/pasien karyawan akan hak dan
kepada hak dan kewajiba
masyarakat, kewajiban n
sasaran, pengguna sasaran
pasien, tokoh program
masyarakat, ukm
lintas sektor,
dan karyawan
Puskesmas

3. Ada kebijakan dan Kebijakan yang Pelaksanaan Lakukan

prosedur menyatakan pelayanan review
pemyelenggaraan kewajiban memperhatika thd
Puskesmas karyawan n hak dan kebijakan
mencerminkan puskesmas kewajiban dan
pemenuhan terhadap untuk masyarakat/pe prosedur
hak dan kewajiban memberikan ngguna apakah
pengguna. pelayanan sudah
dengan mencerm
memperhatikan inkan
hak dan pemenuh
 kewajiban an hak
masyarakat/peng dan
guna kewajiba
n pasien
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan

Kriteria:

2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.

Pokok Pikiran:

• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakt Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu a
reakreditasi
dilakukan dan
untuk anali
memenuhi sis
persyaratan
standar
akreditasi

Dokumen yang Dokumen lain Rekaman

perlu disusun yang perlu implementasi
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
internal yang perlu
disiapkan

1. Ada peraturan Pertemuan SK Kepala Review

internal yang disepakati penyusunan Puskesmas dan dan bila
bersama oleh pimpinan peraturan kesepakatan perlu
Puskesmas, internal tentang lakukan
Penanggung jawab peraturan revisi
Upaya Puskesmas dan internal yang peraturan
Pelaksana dalam berisi peraturan internal
melaksanakan Upaya bagi karyawan termasuk
Puskesmas dan dalam aturan
kegiatan Pelayanan pelaksanaan disiplin
Puskesmas. Upaya pegawai,
Puskesmas dan tidak
kegiatan boleh
pelayanan di merokok,
Puskesmas. (lihat dsb
juga 5.7.2

2. Peraturan internal Pertemuan Dalam notulen Sesuaikan

tersebut sesuai dengan penyusunan rapat dapat peraturan
visi, misi, tata nilai, dan peraturan dibukti bahwa yang
tujuan Puskesmas. internal dalam disusun
pembahasan dengan
peraturan visi, misi,
internal tujuan dan
karyawan tata nilai
mempertimban
gkan visi, misi,
tata nilai dan
tujuan
Puskesmas

Standar:

2.5. Kontrak Pihak Ketiga

Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak
ketiga memenuhi standar yang ditetapkan

Kriteria :

2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Pokok Pikiran:

• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga,
maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang
dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan
yang berlaku.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan
perlu dilakukan dan
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman untuk
untuk analisi reakreditasi
perlu disusun yang perlu implementasi
memenuhi s
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
persyaratan
internal yang perlu
standar
disiapkan
akreditasi
1. Ada penunjukkan Proses SK Kepala Tetapkan
secara jelas petugas pemilihan pihak Puskesmas petugas
pengelola Kontrak / ketiga dengan tentang yang
Perjanjian Kerja Sama menggunakan penyelenggaraa diberi
kriteria yang n tugas
jelas kontrak/perjanjia untuk
n kerja sama menguru
dengan pihak si kontrak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja

2. Ada dokumen Dokumen Lengkapi

kontrak/perjanjian kerja
Kontrak/Perjanjian Kerja copy
sama dengan pihak
Sama yang jelas dan ketiga.(lihat juga 7.1.2 perjanjia
sesuai dengan peraturan EP 5 dan EP 6, 7.1.4. n kerja
yang berlaku. EP 4) sama
yang ada

3. Dalam dokumen Pastikan isi Dokumen Perhatika

Kontrak/Perjanjian Kerja dokumen kontrak/perjanjian n isi
Sama ada kejelasan, kontrak sesuai kerja sama dokumen
kegiatan yang harus yang diminta dengan pihak kontrak
dilakukan, peran dan EP 3 ketiga. apakah
tanggung jawab masing- sudah
masing pihak, personil sesuai
yang melaksanakan dengan
kegiatan, kualifikasi, ep 3
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau
terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Kriteria:

2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

Pokok Pikiran:

• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan
rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus
ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan
 perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekaman dan untuk
reakreditasi
untuk perlu disusun yang perlu implementasi analisi
memenuhi sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain s
persyaratan internal Puskesmas yang perlu
standar disiapkan
akreditasi

1. Ada kejelasan Dokumen Kejelasan Lengkapi

indikator dan standar kontrak/PKS (lihat indikator dan indikator
juga 7.1.2 EP 5 dan
kinerja pada pihak ketiga standar penilaian
EP 6, 7.1.4. EP 4)
dalam melaksanakan kinerja pada kontrak
kegiatan. dokumen pihak
kontrak. ketiga

2. Dilakukan monitoring Monitoring Kebijakan dan Bukti Lengkapi

dan evaluasi oleh kinerja pihak SOP monitoring pelaksanaan pelaksan
pengelola pelayanan ketiga. kinerja pihak monitoring aan
terhadap pihak ketiga ketiga. kienrja pihak monitorin
berdasarkan indikator Instrumen ketiga g thd
dan standar kinerja. monitoring dan kinerja
evaluasi, dan pihak
hasil monitoring ketiga
kinerja pihak
ketiga.
3. Ada tindak lanjut Tindak lanjut Bukti tindak Lakukan
terhadap hasil monitoring terhadap hasil lanjut hasil tindak
dan evaluasi monitoring dan monitoring lanjut thd
evaluasi pihak hasil
ketiga monitorin
g dan
evaluasi
thd pihak
ketiga
Standar:

2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan
yang berlaku

Kriteria:

2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

Pokok Pikiran:

• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh
ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.

• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat
dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.

• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan
dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak
terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu Yang Peratu rekom Nilai
disiapkan
perlu dan perlu ran endasi
untuk
dilakukan analisis reakreditasi dilihat yang
untuk oleh menja
memenuhi survey di
persyaratan or acuan
 standar
akreditasi

Dokumen yang Dokumen lain Rekaman

perlu disusun yang perlu implementasi
sebagai disiapkan dan bukti lain
regulasi internal yang perlu
disiapkan

1. Ditetapkan SK dan uraian Pastikan

Penanggung jawab tugas dan ada SK
barang inventaris tanggung jawab penetapan
Puskesmas. pengelola penanggu
barang. ng jawab
barang
inventari

2. Ada daftar inventaris Inventarisasi Daftar Lengkapi

sarana dan peralatan sarana dan inventaris daftar
Puskesmas yang peralatan inventaris
digunakan untuk puskesmas terbaru
pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Program . Program
pemeliharaan sarana pemeliharaan kerja
dan peralatan dan bukti pemelihar
Puskesmas. pelaksanaan aan tahun
program lalu dan
pemeliharaan tahun
berjalan

4. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Bukti

pemeliharaan sarana program pelaksanaan pelaksana
dan peralatan sesuai kerja. program an
program kerja. pemeliharaan pemelihar
aan

5. Ada tempat Peraturan Ketersediaan Pastikan

penyimpanan/ gudang tentang tempat, dan ketersedia
sarana dan peralatan pengelolaan pemenuhan an
yang memenuhi barang dan persyaratan Gudang
persyaratan. bahan penyimpanan yang
berbahaya. memenuhi
syarat
6. Ada program kerja SK penanggung Program
kebersihan lingkungan jawab kebersiha
Puskesmas. kebersihan n tahun
lingkungan lalu dan
Puskesmas. tahun
Program kerja berjalan
kebersihan
lingkungan.

7. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Bukti

kebersihan lingkungan program kerja pelaksanaan pelaksana
Puskesmas sesuai kebersihan kegiatan an
dengan program kerja. lingkungan pemeliharaan
puskesmas kebersihan
lingkungan
puskesmas

8. Ada program kerja SK Lengkapi

perawatan kendaraan, Penanggung bukti
baik roda empat jawab program
maupun roda dua. kendaraan kerja
Program kerja pemelihar
perawatan aan
kendaraan. kendaraan
9. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Lengkapi
pemeliharaan program kerja pelaksanaan bukti
kendaraan sesuai pemeliharaan program kerja pelaksana
program kerja kendaraan. pemeliharaan an
kendaraan

10. Pencatatan dan Pencatatan Dokumen Catatan

pelaporan barang dan pencatatan barang
inventaris. pelaporan dan inventaris
barang pelaporan mutakhir
inventaris barang
inventaris.