Self Assesment Skoring File Akreditasi Klinik Makota 2019

Klinik POLRES MALANG KOTA
Kab./Kota MALANG
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian klinik yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata ruang Klinik
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian klinik Bukti pertimbangan
mempertimbangkan tata ruang tata ruang daerah
daerah dalam pendirian
Klinik
10
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan
jumlah penduduk dan rasio jumlah
ketersediaan pelayanan penduduk dan
kesehatan ketersediaan
10 pelayanan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan Bukti izin
yang berlaku operasional
klinik, ijin
mendirikan
bangunan,
ijin prinsip,
10 dsb
Jumlah 40
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di pengamatan
atas bangunan yang surveior
permanen. terhadap
bangunan
10 klinik
EP 2 2. Klinik tidak bergabung Pengamatan
dengan tempat tinggal atau surveior thd
unit kerja yang lain. Bangunan fisik
klinik apakah
tidak
bergabung
dengan tempat
tinggal atau
unit kerja yang
lain
10
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan
persyaratan lingkungan yang bangunan fisik klinik surveior
sehat. dan tindak lanjutnya terhadap
(jika ada) pemenuhan
bangunan
klinik thd
persyaratan
lingkungan
10 sehat
Jumlah 30
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan Hasil evaluasi Pengamatan
memenuhi persyaratan pemenuhan surveior thd
minimal dan kebutuhan persyaratan minimal ketersediaan
pelayanan ketersediaan ruangan
ruangan (jika ada)
5
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Pengamatan
akses, keamanan, dan surveior thd
kenyamanan kemudahan
akses,
keamanan,
dan
kenyamanan
5 ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi Pengamatan
mengakomodasi kepentingan orang dengan surveior thd
penyandang cacat, anak-anak, kebutuhan khusus pengaturan
dan orang usia lanjut dan tindak lanjut ruang apakah
dalam pengaturan mengakomoda
ruang si orang
dengan
kebutuhan
5 khusus
Jumlah 15

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik Bukti evaluasi dan Observasi
sesuai kebutuhan tindaklanjut surveior thd
terhadap kondisi ketersediaan
prasarana klinik prasarana
apakah sesuai
dengan kebutuhan
10 pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan
yang terjadual terhadap Jadwal pemeliharaan prasarana
prasarana klinik pemeliharaa klinik (sistem
n utilitas): listrik,
air, gas medis,
dsb
5
EP 3 3. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan monitoring, hasil
prasarana klinik 10 monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring Bukti
terhadap fungsi prasana klinik monitoring fungsi
yang ada 10 prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut
10 monitoring
Jumlah 45

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis Daftar inventaris Ketersediaan
dan non medis sesuai jenis peralatan medis dan peralatan
pelayanan yang disediakan non medis Bukti medis dan non
evaluasi dan tindak medis
10 lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling
yang terjadual terhadap Pelaksanaan pemeliharaan simulasi
peralatan medis dan non pemeliharaa peralatan medis dan pemeliharaan
medis n non medis peralatan
misal dental
unit, peralatan
lab, dsb
10
EP 3 3. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan cek kondisi
terhadap pemeliharaan monitoring, hasil peralatan
peralatan medis dan non monitoring, dan medis klinik,
medis tindak lanjut sebagai bukti
bahwa
pemeliharaan
dilakukan
10 dengan baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan monitoring fungsi,
medis dan non medis. 10 hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut
10 thd hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan
perlatan medis dan non medis yang perlu
yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal,
dan bukti
pelaksanaan
10 kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan ijin yang memerlukan
memiliki ijin yang berlaku 10 izin
Jumlah 70

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik Profil kepegawaian Profil
adalah dokter atau dokter gigi Penanggung jawab kepegawaian
klinik yang Penanggung
menunjukkan jawab klinik yang
bahwa kepala klinik menunjukkan
adalah dokter atau bahwa kepala
dokter gigi klinik adalah
dokter atau
dokter gigi
10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan Kebijakan
penanggung jawab Klinik tentang tentang
Persyaratan Persyaratan
kompetensi kompetensi
Penanggung Penanggung
jawab klinik, jawab klinik,
yang dapat yang dapat
dituangkan dituangkan
dalam dalam bentuk
bentuk SK SK atau pada
atau pada pola
pola ketenagaan
ketenagaan
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Uraian tugas
tugas penanggung jawab Klinik Penanggung Penanggung
jawab klinik jawab klinik
10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil Dokumen profil
persyaratan penanggung kepegawaian dan kepegawaian dan
jawab sesuai dengan yang persyaratan persyaratan
ditetapkan. Penanggung jawab Penanggung
klinik Kesesuaian jawab klinik
profil kepegawaian Kesesuaian profil
10 Penanggung jawab kepegawaian
klinik dengan Penanggung
Jumlah 40
persyaratan jawab klinik
dengan
Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR persyaratan
EP 1. 1. Dilakukan analisis Bukti analisis
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan 5
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan Regulasi
tentang
Persyaratan
kompetensi
untuk tiap
jenis tenaga
yang ada:
bisa
dituangkan
dalam
bentuk SK,
dalam uraian
jabatan, atau
dalam pola
10 ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk bagaimana
pemenuhan kebutuhan tenaga Hasil evaluasi rencana
sesuai dengan yang pemenuhan pemenuhan
dipersyaratkan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga
terhadap
persyaratan,
rencana pemenuhan
kebutuhan, dan
10 tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas
untuk setiap tenaga yang untuk tiap
bekerja pada Klinik tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk
tiap
karyawan by
name)
10
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk Kelengkapan surat
tenga medis dan keperawatan izin sesuai yang
dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Jumlah 35

EP 1. 1. Ada struktur organisasi
yang ditetapkan oleh Pemilik. Stuktur
organisasi
klinik yang
ditetapkan
10 oleh Pemilik
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada SK Kepala
struktur. klinik tentang
penetapan
Penanggung
jawab tiap
jabatan pada
10 struktur
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi Sebagai amati proses bagaimana proses
dan koordinasi antar jabatan lampiran SK koordinasi koordinasi dan
yang ada pada struktur. Kepala klinik antar unit komunikasi
tentang kerja selama dilaksanakan di
penetapan pelaksanaan klinik
penanggung survei
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan,
dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi
dan
koordinasi
antar posisi
dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab
dengan
pelaksana,
lengkapi
dengan SOP
10
Jumlah 30
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian
jawab dan kewenangan yang jabatan
berkait dengan struktur mulai dari
organisasi Klinik Kepala klinik,
para
Penanggung
jawab,
pelaksana
kegiatan
sampai pada
jabatan
fungsional
yang ada.
Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang,
dan
tanggung
jawab
10
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku Bukti pelaksanaan wawancara pada
jabatan, dan karyawan sosialisasi uraian beberapa petugas
memahami tugas, tanggung tugas, bukti ttg pemahaman
jawab dan peran dalam pelaksanaan thd uraian tugas
penyelenggaraan kegiatan penjelasan uraian
pelayanan di Klinik tugas kepada
10 karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi

pelaksanaan uraian tugas. terhadap
pelaksanaan uraian
10 tugas
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan apakah pernah
struktur organisasi Klinik dan hasil kajian dilakukan
secara periodik terhadap struktur pertemuan kajian
organisasi klinik thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanism
enya
10
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut
dengan kajian struktur
perubahan/penyempurnaan organisasi
struktur 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi
kompetensi sebagai Pimpinan para
Klinik, Pemangku jabatan, dan pimpinan
pelaksana kegiatan pelayanan. klinik,
Penanggung
jawab dan
Pelaksana
kegiatan
yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau
dituangkan
dalam SK
Kepala klinik
atau pola
ketenaggan
10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana
pengelola dan karyawan sesuai pengembangan
dengan standar kompetensi. kompetensi
10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang Pola
disusun berdasarkan ketenagaan,
kebutuhan. pemetaan
10 kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai kepegawaian untuk
dengan kompetensi, semua pegawai di
pendidikan, pelatihan, klinik yang update
keterampilan dan pengalaman.
10
EP 5 5. Ada dokumen bukti Bukti pelaksanaan
kompetensi dan hasil rencana
pengembangan pengelola dan pengembangan
pelaksana pelayanan. kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
10 dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan Bukti evaluasi dan
hasil pelatihan terhadap tindak lanjut
pengelola dan pelaksana terhadap penerapan
pelayanan. hasil pelatihan
10
Jumlah 60

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan SK Pimpinan
bagi Pimpinan Klinik, klinik tentang
Pemangku jabatan dan kewajiban
pelaksana yang baru untuk mengikuti
mengikuti orientasi dan program
pelatihan. orientasi bagi
Pimpinan
klinik,
Penanggung
jawab
program dan
pelaksana
kegiatan
yang baru.
10
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka bukti pelaksanaan wawancara pada
pelatihan bagi karyawan baru acuan program orientasi karyawan baru
baik Pimpinan Klinik, program ttg pelaksanaan
Pemangku jabatan, maupun orientasi, program orientasi
pelaksana pelayanan dan
tersedia kurikulum sesuai
program. 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Bukti sertifikat dukungan
Pimpinan Klinik, Pemangku mengikuti seminar, Pimpinan klinik
jabatan, maupun pelaksana pendidikan, dan dalam
kegiatan untuk mengikuti pelatihan memberikan
seminar atau kesempatan kesempatan pada
untuk meninjau pelaksanaan di karyawan untuk
tempat lain. peningkatan
kompetensi
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, wawancara pada
tujuan, dan tata nilai yang karyawan ttg
menjadi acuan penyelenggara SK Pimpinan proses
pelayanan klinik tentang Bukti pelaksanaan penyusunan visi,
visi, misi, lokakarya misi, tujuan, dan
tujuan dan pembahasan visi, tata nilai
tata nilai misi, tujuan, dan
10 klinik tata nilai f
EP 2 SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
2. Ada mekanisme untuk sosialisasi sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai
mengkomunikasikan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tata dan tujuan klinik
dan tujuan Klinik kepada tujuan dan nilai, flyer, brosur
pelaksana pelayanan, dan tata nilai yang berisi visi,
pengguna pelayanan klinik misi, tujuan dan
10 tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SOP tentang pernahkan
Bukti pelaksanaan
meninjau ulang tata nilai dan peninjauan dilakukan tinjauan
peninjauan ulang
tujuan , serta menjamin kembali tata ulang, kapan, dan
tata nilai dan tujuan
bahwa tata nilai dan tujuan nilai dan bagaimana
penyelenggaraan
relevan dengan kebutuhan dan tujuan klinik mekanismenya
program dan
harapan pengguna pelayanan
pelayanan
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana
menilai apakah kinerja Klinik panduan, penilaian kinerja melakukan
sejalan dengan visi, misi, dan SOP yang dikaitkan penilaian kinerja
tujuan dan tata nilai klinik tentang dengan visi, misi, apakah sejalan
penilaian tujuan dan tata nilai dengan visi, misi,
kinerja Catatan:Form tujuan, dan tata
(tahunan) penilaian kinerja nilai klinik
yang dapat juga
menjelaskan ditambahkan kolom
dilakukannya capaian kinerja dan
penilaian kesesuaian thd visi,
kesesuaian thd misi, thd tujuan,
pencapaian dan thd tata nilai
kinerja klinik
terhadap
visi, misi,
tujuan, tata
nilai klinik
1010
Jumlah 1040

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bukti pelaksanaan bagaimana
bahwa Pimpinan pengarahan oleh pengarahan
mengarahkan dan mendukung Kebijakan Pimpinan klinik dan dilakukan oleh
pemangku jabatan dan yang penanggung jawab pimpinan
pelaksana dalam menjalankan mewajibkan terhadap anak
tugas dan tanggung jawab dilaksanakan buah
mereka. pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh
Pimpinan
klinik
maupun oleh
Penanggung
jawab
program
10 dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana
kinerja pelayanan untuk panduan, monitoring dan proses monitoring
mencapai tujuan yang SOP evaluasi kinerja kinerja dilakukan
ditetapkan. monitoring sesuai dengan SOP
kinerja dan yang disusun
evaluasi
10 kinerja
EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg bukti
yang efektif. Struktur penilaian/kajian
organisasi efektivitas struktur
yang ada, dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan Kebijakan, Bukti pencatatan
dan pelaporan yang panduan, dan pelaporan.
dibakukan. dan SOP
pencatatan
dan
pelaporan.
Jumlah 20

EP 1 1. Rencana operasional Klinik Rencana Proses
yang disusun sesuai dengan operasional penyusunan
visi, misi, dan tujuan Klinik tahunan rencana
klinik operasional,
bagaimana
menyesuaikan
rencana
operasional
dengan visi, misi
dan tujuan yang
ditetapkan oleh
10 klinik
EP 2 2. Rencana operasional Rencana Bagaimana hasil
disusun berdasarkan hasil operasional penilaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan tahunan digunakan dalam
klinik penyusunan
rencana
operasional
10
EP 3 3. Rencana operasional Rencana Proses
tersebut memuat rencana operasional penganggaran
kegiatan dan penganggaran tahunan dalam
untuk meningkatkan kinerja klinik yang penyusunan
pelayanan. memuat rencana
kegiatan dan operasional
rencana
anggaran
10
Jumlah 30

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait Hasil identifikasi
dalam penyelenggaraan pihak-pihak terkait
pelayanan Klinik diidentifikasi dalam
penyelenggaran
program dan
5 kegiatan klinik
EP 2 2. Peran dari masing-masing SK Bukti identifikasi
pihak ditetapkan penetapan peran masing-
peran masing pihak
masing- terkait
masing pihak
yang terkait
5
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan bagaimana
koordinasi dengan pihak-pihak pelaksanaan
terkait pembinaan,
Bukti pelaksanaan koordinasi dan
koordinasi, komunikasi
pembinaan dan dengan pihak
10 komunikasi terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam Bukti evaluasi thd
penyelenggaraan pelayanan peran pihak terkait
klinis Klinik dalam pelaksanaan
penyelenggaraan
10 pelayanan
Jumlah 30

EP 1 1. Ada panduan mutu Panduan
klinik 10 mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau
panduan kerja Pedoman
penyelenggaraanpelayanan dan panduan
kerja
penyelengga
raan
10 pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur SOP
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
pelayanan sesuai kebutuhan kegiatan-
kegiatan
pelayanan
baik
manajemen
maupun
pelayanan
10 klinis
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas Kebijakan,
untuk pengendalian dokumen Pedoman,
dan pengendalian rekaman dan SOP
pelaksanaan kegiatan. pengendalian
dokumen
dan SOP
pengendalian
10 rekaman
EP 5 5. Ada panduan yang jelas bukti pelaksanaan Bagaimana
untuk menyusun pedoman dan Panduan penyusunan proses
prosedur penyusunan pedoman dan SOP penyusunan
pedoman, sesuai dengan pedoman/pandua
panduan, prosedur yang n dan SOP
kerangka disusun
acuan, dan
SOP
(panduan/pe
doman tata
10 naskah)
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan
pelaksanaan komunikasi Pimpinan
internal di semua tingkat klinik tentang
manajemen. komunikasi
internal.
10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi SOP
internal. komunikasi
10 internal
EP 3 3. Komunikasi internal Dokumentasi
dilakukan untuk koordinasi dan pelaksanaan
membahas pelaksanaan dan komunikasi internal
permasalahan dalam dan bahasan yang
pelaksanaan program kegiatan dibahas
klinik 10
EP 4 4. Komunikasi internal Bukti
dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan pelaksanaan
komunikasi internal.
10
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
komunikasi internal komunikasi internal.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Hasil kajian dampak
Klinik terhadap kegiatan klinik
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan
terhadap lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko
dan bagaimana
10 isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis Kebijakan
tentang pengelolaan risiko Pimpinan
akibat program dan kegiatan klinik tentang
Klinik. penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelengga
raan upaya
klinik.
Panduan
manajemen
risiko.
10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak Hasil kajian dan apakah pernah
lanjut terhadap tindak lanjut terjadi kejadian
gangguan/dampak negatif terhadap akibat
terhadap lingkungan, untuk ganggung/dampak penyelenggaraan
mencegah terjadinya dampak negatif thd pelayanan yang
tersebut. lingkungan dan berdampak
pencegahannya, negatif pada
yang dituangkan lingkungan atau
dalam register masyarakat ?
risiko. Bukti Bagaimana
dokumentasi jika analisis dan
terjadi kejadian tindak lanjutnya
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
10 (register risiko)
Jumlah 30

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring SK, Panduan, Bukti-bukti
yang dilakukan oleh Pimpinan SOP pelaksanaan
dan Pemangku jabatan untuk monitoring monitoring kinerja
menjamin bahwa pelaksana kinerja sesuai dengan
akan melaksanakan kegiatan panduan dan SOP
sesuai dengan perencanaan yang disusun:
operasional.
10
EP 2 2. Ada indikator yang SK Kepala Bukti pelaksanaan
digunakan untuk monitoring klinik tentang monitoring
dan menilai proses penetapan menggunakan
pelaksanaan dan pencapaian indikator indikator yang
hasil pelayanan. prioritas ditetapkan
untuk
monitoring
dan menilai
kinerja
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan bukti pelaksanaan bagaimana
melaksanakan monitoring klinik tentang monitoring dan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan penetapan tindak lanjutnya montioring kinerja
dan tindaklanjutnya baik oleh indikator baik oleh Pimpinan dilakukan di klinik
Pimpinan Pimpinan maupun (prioritas) klinik maupun para untuk monitoring
pemangku jabatan untuk penanggung jawab, penyelenggaraan
monitoring dengan pelayanan
dan menilai menggunakan
kinerja. indikator yang
ditetapkan
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan Bukti perubahan
melakukan revisi terhadap untuk rencana operasional
perencanaan operasional jika melakukan (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil revisi
monitoring pencapaian rencana
kegiatan dan bila ada operasional
perubahan kebijakan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, Bukti pelaksanaan
melakukan penilaian kinerja SOP penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh penilaian Bukti pelaksanaan
Pimpinan dan pemangku kinerja perbaikan
jabatan berdasarkan
10 evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja Bukti tindak lanjut
difokuskan untuk penilaian dalam
meningkatkan kinerja bentuk perbaikan
pelaksanaan program dan kinerja
kegiatan pelayanan 10
EP 3 3. Pimpinan menetapkan SK tentang Bukti pengumpulan
tahapan pencapaian indikator indikator- data indicator
untuk mengukur kinerja Klinik indikator kinerja
sesuai dengan target yang yang
ditetapkan digunakan
untuk
penilaian
10 kinerja
EP 4 4. Monitoring dan bukti pelaksanaan
Penilaian Kinerja dilakukan monitoring dan
oleh pimpinan dan pemangku penilaian kinerja
jabatan untuk mengetahui dan hasilnya
kemajuan pelaksanaan
program kegiatan.
10
EP 5 5. Ada tindak lanjut Bukti tindak
terhadap hasil penilaian kinerja lanjutnya
Klinik 10
Jumlah 50

EP 1 1. Pimpinan Klinik Bukti pelaksanaan
mengikutsertakan pemangku pertemuan
jabatan dan pelaksana dalam perencanaan untuk
pengelolaan anggaran Klinik penyusunan
mulai dari perencanaan program dan
anggaran, penggunaan anggaran. Bukti
anggaran maupun monitoring keterlibatan
penggunaan anggaran pemangku jabatan
dan pelaksanan
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
5 anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung- SK dan
jawab pengelola keuangan uraian tugas
Klinik dan
tanggung
jawab
pengelola
10 keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan
penggunaan anggaran dalam penggunaan
pelaksanaan program dan anggaran.
kegiatan
10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
10 anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit Bukti pelaksanaan
melakukan audit penilaian penilaian audit penilaian
kinerja pengelola keuangan kinerja kinerja pengelola
Klinik pengelola keuangan
5 keuangan.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian Hasil audit kinerja
kinerja keuangan 5 keuangan.
Jumlah 45

EP 1 1. Ditetapkan Petugas SK
Pengelola Keuangan penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung
jawab
pengelola
10 keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan SK dan
tanggung jawab pengelola uraian tugas
keuangan. dan
tanggung
jawab
pengelola
10 keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan Panduan Bukti pengelolaan
sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan. Bukti
peraturan yang berlaku dan keuangan, pemeriksaan/audit
rencana anggaran yang dokumen keuangan yang
disusun sesuai dengan rencana rencana dilakukan oleh
operasional anggaran, Kepala klinik (yang
dokumen juga menyatakan
proses kesesuaian/ketidak
pengelolaan sesuaian thd
keuangan. panduan/standar)
10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan
jawaban keuangan dan
dilaksanakan sesuai ketentuan pertanggungjawaba
yang berlaku n keuangan.
10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan
pengelolaan keuangan dan dan tindak lanjut
hasilnya ditindak lanjuti audit keuangan
10
Jumlah 50
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data Bagaimana
dan informasi yang harus proses
tersedia SK Pimpinan pengelolaan data
klinik tentang dan informasi di
jenis data klinik
dan
informasi
yang perlu
disediakan di
10 klinik
EP 2 2. Tersedia prosedur Panduan
pengumpulan, penyimpanan, pengelolaan
dan retriving (pencarian data/informa
kembali) data si, SOP
pengelolaan
data dan
informasi:
SOP
pengumpula
n,
penyimpanan
, dan
retrieving
(pencarian
kembali)
10 data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis
data untuk diproses menjadi SOP analisis
informasi 10 data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang SOP
membutuhkan dan berhak pelaporan
memperoleh informasi dan distribusi
10 informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pengelolaan data dan (kinerja)
informasi pengelolaann data
10 dan informasi.
Jumlah 50
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan mintalah
kewajiban pengguna beberapa
pelayanan karyawan
untuk
mensimulasika
n tindakan
SK Pimpinan mereka ketika
klinik tentang melaksanakan
hak dan kegiatan
kewajiban pelayanan
sasaran yang
program dan memperhatika
pasien n hak
pengguna pasien/pengg
pelayanan una
10 klinik.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Brosur, leaflet, tanyakan
masyarakat dan pihak-pihak poster ttg hak dan pada
yang terkait tentang hak dan kewajiban sasaran pasien/masyar
kewajiban pengguna program dan akat tentang
pelayanan pasien/pengguna pemahaman
jasa klinik. Bukti mereka
pelaksanaan ttentang hak
sosialisasi dan dan kewajiban
pemahaman mereka
karyawan akan hak
dan kewajiban
10 pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan Kebijakan
prosedur pemyelenggaraan yang
mencerminkan pemenuhan menyatakan
terhadap hak dan kewajiban kewajiban
pengguna pelayanan. karyawan
klinik untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatik
an hak dan
kewajiban
masyarakat/
pengguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminka
n perhatian
terhadap hak
dan
kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk
dijaga
kerahasiaan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati SK Pimpinan Bukti pertemuan
bersama oleh pimpinan, klinik dan untuk menyusun
pemangku jabatan, dan kesepakatan dan menyepakati
pelaksana kegiatan pelayanan tentang peraturan internal
klinis dalam melaksanakan peraturan
kegiatan pelayanan. internal yang
berisi
peraturan
bagi
karyawan
dalam
pelaksanaan
Upaya klinik
dan kegiatan
pelayanan di
klinik.
10
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai Dalam notulen rapat
dengan visi, misi, tata nilai, dapat dibukti bahwa
dan tujuan Klinik. dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan klinik
10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara SK
jelas petugas pengelola Penetapan
Kontrak Kerja/Perjanjian Kerja Pengelola
Sama Kontrak
10 Kerja
EP 2 2. Ada dokumen kontrak SK, Panduan,
dan perjanjian kerja sama SOP tentang
yang jelas dan sesuai dengan proses
peraturan yang berlaku penyelengga
raan
kontrak/PKS Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
10 pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Lakukan
kontrak/perjanjian kerja sama pemeriksaan
ada kejelasan, kegiatan yang thd dokumen
harus dilakukan, peran dan kontrak
tanggung jawab masing- apakah
masing pihak, personil yang memenuhi apa
melaksanakan kegiatan, yang diminta
kualifikasi, indikator dan pada EP 3
standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator Dokumen Cek dalam
dan standar kinerja pada pihak kontrak/PKS dokumen
ketiga dalam melaksanakan kontrak
kegiatan. Kejelasan indikator kejelasan
dan standar kinerja standar/indikat
pada dokumen or kinerja
10 kontrak. pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring
dan evaluasi oleh pengelola Bukti pelaksanaan
pelayanan terhadap pihak monitoringdan
ketiga berdasarkan indikator evaluasi kinerja
dan standar kinerja, 10 pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut
evaluasi hasil monitoring dan
evaluasi kinerja
10 pihak ketiga
Jumlah 30

EP 1 SK dan
uraian tugas
dan
tanggung
jawab
1. Ditetapkan penanggung pengelola
jawab barang inventaris 10 barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan yang sarana dan
digunakan di Klinik 10 peralatan
EP 3 pemeriksaan
Program fasilitas ke
pemeliharaa seluruh unit
n dan bukti pelayanan di
pelaksanaan klinik
3. Ada program kerja program
pemeliharaan sarana dan pemeliharaa
peralatan 10 n
EP 4 Bukti pelaksanaan pemeriksaan
program fasilitas ke
4. Pelaksanaan pemeliharaan seluruh unit
pemeliharaan sarana dan pelayanan di
peralatan sesuai program kerja 10 klinik
EP 5 Ketersediaan pemeriksaan
5. Ada tempat tempat, dan fasilitas ke
penyimpanan/gudang sarana pemenuhan seluruh unit
dan peralatan yang memenuhi persyaratan pelayanan di
persyaratan. 10 penyimpanan klinik
EP 6 Program pemeriksaan
kerja fasilitas ke
kebersihan seluruh unit
6. Ada program kerja lingkungan pelayanan di
kebersihan lingkungan di klinik 10 klinik klinik
EP 7 Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses simulasi
kebersihan fasilitas ke penanganan pelaksanaan
lingkungan klinik seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan,
pelayanan di terutama
klinik pada
penanganan
7. Pelaksanaan kebersihan tumpahan
lingkungan sesuai dengan cairan tubuh
program kerja. 10 atau B3
EP 8 Program pemeriksaan proses simulasi
kerja kendaraan, pemeliharaan pemeliharaan
pemeliharaa terutama kendaraan kendaraan
n kendaraan ambulans dan terutama
puskesling ambulans dan
puskesling,
cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi
kendaraan
ambulans
8. Ada program kerja yang siap
perawatan kendaraan, baik pakai
roda empat maupun roda dua. 10
EP 9 9. Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan
sesuai program kerja 10 kendaraan
EP 10 Dokumen
pencatatan dan
10. Pencatatan dan pelaporan pelaporan barang
barang inventaris. 10 inventaris.
Jumlah 100
Total Skor 2130

Total EP 1220
CAPAIAN ###
BAB.II
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Klinik perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik

berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Klinik.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Klinik dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 2.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK Kepala Klinik
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Bagan alur
pendaftaran
Bukti pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Panduan/prosedur Hasil-hasil survey

survey pelanggan
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
SOP pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Media informasi
di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
SPO Brosur, leaflet,
penyampaian poster,
informasi pada ketersediaan
pasien/masyaraka informasi tentang
t (lihat 1.1.1) sarana pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Klinik
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan)
tanggapan petugas
ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
Kebijakan, bukti pelaksanaan

panduan, SOP koordinasi
koordinasi dalam
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien baik
kepada pasien
(misal brosur,
leaflet, poster)
maupun karyawan
(misal melalui
rapat)
SOP alur
pelayanan pasien
Bukti sosialisasi
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan pelayanan
klinis kepada
pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayanan
Perjanjian kerja klinis dengan
sama dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan kesehatan yang
untuk rujukan bekerjasama
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
SOP pengkajian
awal klinis
(screening), yang
meliputi kajian
medis, kajian
penunjang medis,
misalnya kajian
gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan Bukti hasil
kompetensi, pola kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan yang ada dengan
kondisi persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan, dan
asuhan profesi
kesehatan yang
lain
Dalam kebijakan
pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan praktisi
klinis untuk tidak
melakukan
pengulangan yang
tidak perlu baik
dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Kebijakan yang Bukti pelaksanaan

menetapkan pertemuan dan
informasi yang kesepakatan isi
harus ada pada rekam medis
rekam medis
SOP kajian awal
yang memuat
informasi apa saja
yang harus
diperoleh selama
proses pengkajian
Kebijakan, Koordinasi dan

panduan, SOP komunikasi dalam
koordinasi dan pelayanan tercatat
komunikasi dalam rekam
tentang informasi medis
kajian kepada
petugas/unit
terkait
Pedoman/SOP
Triase
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan
pasien emergensi
(yang memuat
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan
kajian dalam
rekam medis
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten
Dalam SK Ka
Klinik tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifikat
harus diikuti oleh , kerangka acuan
petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Klinik Klinik,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
SOP Jadual
pemeliharaan pemeliharaan,
peralatan, SOP jadual kalibrasi
sterilisasi Bukti pelaksanaan
peralatan yang pemeliharaan alat
perlu disterilisasi, dan kalibrasi
jadwal
pemeliharaan alat
SOP Bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan
sarana (gedung), sarana, dan
jadwal peralatan.Bukti
pelaksanaan, SOP pengecekan
sterilisasi peralatan yang
peralatan yang telah
perlu disterilkan. disterilisasi.ukti
Kebijakan monitoring
pemeliharaan penggunaan
sarana dan peralatan
peralatan, dan disposable
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan
Bukti evaluasi
SOP audit klinis
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Bukti SOAP pada

rekam medis
Dalam kebijakan Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan
memuat biologis,
bagaimana proses psikologis, social,
penyusunan spiritual, dan tata
rencana layanan nilai dalam rekam
dilakukan dengan medis pasien
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
SK Kepala Klinik
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
SOP layanan bukti pelaksanaan

terpadu, jika perlu layanan dengan
pelayanan dengan pendekatan tim
pendekatan tim
Dokumentasi
SOAP dari
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
Bukti identifikasi
risiko pada saat
kajian pasien
Bukti catatan
risiko pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar tindakan formulir informed
yang memerlukan consent
informed consent,
Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent
Bukti
dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
Bukti rujukan
pasien (cocokan
dengan kriteria
rujukan
SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
SOP rujukan yang Bukti catatan

di dalamnya rujukan dalam
memuat informasi rekam medis
apa saja yang apakah meliputi
harus yang diminta pada
disampaikan EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi
kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut
Perhatikan dalam Bukti dalam

kebijakan/pandua rekam medis
n rujukan apakah kegiatan
ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
Perhatikan dalam Bukti bahwa

kebijakan/pandua monitoring
n rujukan apakah dilakukan oleh
ada persyaratan staf yang
kompetensi untuk kompeten
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan
Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP
Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
Kebijakan,
panduan, dan
SOP
kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pemberian
obat/cairan
intravena
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Kebijakan.
panduan dan SOP
identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP untuk
analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak
lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala Klinik
tentang kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
SK Kepala Klinik
tentang pelayanan
klinis, pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasian
rekam medis baik
tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan Form
pengobatan penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di Klinik.
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Klinik.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya penjelasan
oleh dokter ttg
risiko, manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
SOP-SOP
tindakan
pembedahan
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan setelah
pembedahan
Kebijakan/ Bukti catatan
pedoman dalam rekam
pelayanan klinis medis thd
memuat pelaksanaan
kewajiban praktisi penyuluhan/pendi
klinis untuk dikan
melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg metoda
yang digunakan
dalam
memberikan
penyuluhan/pendi
dikan pada pasien
Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Lihat: Catatan
pemberian nutrisi
pada pasien
(dalam rekam
medis atau
buku/form catatan
khusus)
SOP penyediaan bukti catatan

makanan pada pemesanan diit
pasien pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah

jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg edukasi
pasien terkait
dengan
pembatasan diit
(pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit),
jika keluarga
menyediakan
makanan sendiri
SOP penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi risiko
terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
Jadual
pelaksanaan
distribusi
makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan

asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
SOP pemulangan
dan tindak lanjut
Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
SOP tindak lanjut rujukan balik
terhadap umpan
balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi tentang
memerlukan (dan penyediaan)
rujukan tetapi alternative
tidak mungkin pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Kebijakan/ Bukti dilakukan

panduan/SOP identifikasi
rujukan memuat kebutuhan/pilihan
kewajiban pasien pada saat
dilaksanakan rujukan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan
Catatan dalam
rekam medis yang
menyatakan
informasisebagai
mana diminta
pada EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/ bukti pelaksanaan
panduan/SOP rujukan sesuai
rujukan yang kriteria rujukan
memuat kriteria
rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga
si Pasien (LKPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur
pendaftaran
Observasi thd pemahaman petugas
proses pendaftaran ttg prosedur
pasien yang pendaftaran
dilakukan oleh
petugas pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien

brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
Pengamatan Bagaimana proses simulasi proses
terhadap proses pendaftaran pendaftaran, perhatikan
pendaftaran, yang proses identifikasi
memperhatikan pasien, dan proses
keselamatan pasien: pengambilan rekam
terutama pada medis agar tidak terjadi
proses identifikasi kesalahan identitas
pasien, dan
keamanan pada
waktu proses
pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
pendaftaran.
wawancara pada
pasien: apakah pasien
mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Pengamatan wawancara pada
terhadap pasien: apakah
komunikasi petugas mudah mendapat
dan pasien pada saat informasi seperti
pendaftaran yang diminta pada
EP 3
Pengamatan
terhadap
komunikasi petugas
dan pasien pada saat
pendaftaran
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak dan
memperhatikan hak kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas simulasi petugas

pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
dan kewajiban pasien pelayanan
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
wawanara pasien ttg

pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
Pengamatan proses
pelayanan jika ada
pasien dengan
kebutuhan khusus
observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis, petugas: acuan dalam
telaah rekam medis memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
pengamatan proses proses koordinasi

koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
pelayanan, telaah klinis dan dengan
rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat darurat/ruang
pelayanan
proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume medis proses rujukan
pasien yang dirujuk pasien, bagaimana
yang menunjukkan proses rujukan jika
kondisi stabil pada pasien dalam kondisi
saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)
proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
yang kompeten
Bukti rekam medis wawancara pada

pada kasus yang petugas bagaimana
ditangani antar penanganan pasien
profesi yang memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
dan prosedur
penyusunan rencana
asuhan
proses penyusunan Wawancara pada

rencana asuhan: pasien: bagaimana
keterlibatan pasien pasien dilibatkan
dalam penyusunan dalam asuhan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis baik tertutup
maupun terbuka
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
pelayanan,
misalnya: kapan
tindakan akan
dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
Proses asesmen
risiko pada saat
kajian awal pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Proses pelaksanaan Wawancara pada

informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent
Lakukan observasi Wawancara pada
proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
pada saat survei ada bagaimana proses
pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

informasi informasi)
Bagaimana proses
rujukan pada pasien
kritis
Siapa petugas yang

mendampingi,
adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam
proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Observasi pada saat

pelayanan pasien
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
pasien yang
mendapat terapi
atau cairan
intravena)
Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana
pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
dan media yang keterbatasan/kendala
digunakan (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada pasien/keluarga,
jika pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Tanyakan pada
pasien dan petugas
gizi, jika ada
permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusus
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan
bagaimana informasi
ttg pilihan tsb
disampaikan
REKOMENDASI
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Klinik laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
terlatih dan berpengalaman melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalam
an
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium
spesimen, pengambilan dan penyimpan dan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi dan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan tindak lanjut hasil
laboratorium evaluasi
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik lab (didalamnya
rawat inap atau pada Klinik yang termasuk kebijakan
menyediakan pelayanan di luar jam kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi Kebijakan pelayanan
(misalnya spesimen sputum, darah dan lab (didalamnya
lainnya) termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya ketersediaan
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan APD di
keselamatan kerja, dan laboratorium
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring

penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan bahan
hasil pemeriksaan laboratorium berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen SOP pengelolaan
di laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah pada
apakah sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab petugas
bagaimana
proses
pengelolaa
n limbah
lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
Bukti Hasil pemantauan
kerangka waktu guna memenuhi pelaporan hasil
kebutuhan pasien pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk kolaboratif untuk
pelaporan hasil yang kritis dan menentukan kriteria
pemeriksaan diagnostik hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis Panduan/SOP
dari pemeriksaan diagnostik harus pelaporan hasil
dilaporkan pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan Bukti monitoring
hasil monitoring pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan Kebijakan pelayanan
jika reagen tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
didistribusi sesuai pedoman dari produsen distribusi reagensia reagen sesuai
atau instruksi penyimpanan dan distribusi dengan prosedur
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
akurat dan presisi reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus bukti form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis pada pemeriksaan lab
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang
nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil
laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan pelayanan lab memuat
laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi instrumen
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
Bukti-bukti
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan catatan/dokumentasi
masih berlaku pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium laboratorium rujukan lab bagaimana proses
tidak dilakukan di Klinik, dan Klinik rujukan lab ke luar
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu internal bukti pelaksanaan PMI
dan eksternal dan PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program Bukti pelaksanaan
keselamatan/keamanan laboratorium yang program
mengatur risiko keselamatan yang Kerangka
potensial di laboratorium dan di area lain acuan/rencana program
yang mendapat pelayanan laboratorium. keselamatan/keamanan
laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik Program mutu dan
Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan bukti pelaporan
kegiatan pelaksanaan program program keselamatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
keselamatan di Klinik sekurang-kurangnya insiden keselamatan lab
setahun sekali dan bila terjadi insiden pasien di laboratorium,.
keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan Kebijakan pelayanan
bahan berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan

tindak lanjut risiko keselamatan di Bukti pelaksanaan
laboratorium manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi Bukti pelaksanaan
untuk prosedur dan praktik orientasi untuk prosedur
keselamatan/keamanan kerja dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru pendidikan dan pelatihan
dan penggunaan bahan berbahaya yang bagi petugas lab jika ada
baru, maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan Kebijakan/Panduan
dan penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam farmasi yang di
pada Klinik yang memberikan pelayanan dalamnya memuat jam
gawat darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di

Klinik Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan Hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan tindak lanjut kesesuain
formularium. peresepan thd
formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan Kebijakan pelayanan
yang jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan Kebijakan pelayanan
obat farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan
penggunaan dan pengelolaan obat secara pengawasan dan tindak
teratur lanjut thd hasil
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur

penggunaan obat-obatan pasien rawat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
didalamnya memuat
keluarga pasien ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan SOP pengawasan dan penggunaan obat observasi
lain yang berbahaya diawasi dan pengendalian psiktropika dan penyimpanan
penggunaan narkotika psikotropika dan
dikendalikan secara ketat psikotropika dan narkotika
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan
persyaratan observasi
penyimpanan
obat:
penyimpanan di
tempat
pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat

dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) pada EP 3
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan lakukan

informasi penggunaan obat yang memadai observasi pada
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh saat pemberian
pasien/keluarga pasien obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang
dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan

kemungkinan terjadi efek samping obat observasi pada
atau efek yang tidak diharapkan saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan
penyimpanan obat di rumah observasi pada
saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan
obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek
samping obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek
dalam rekam medis samping obat dalam
rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan Laporan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti

pemberian obat dan KNC digunakan untuk perbaikan jika terjadi
memperbaiki proses pengelolaan dan kesalahan pemberian
pelayanan obat. obat dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti
dimana akan diperlukan atau dapat ketersediaan
terakses segera untuk memenuhi obat emergensi
kebutuhan yang bersifat emergensi pada unti
pelayanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, farmasi didalamnya
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau memuat ketentuan
pencurian tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan

secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik monitoring dan
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa penggantian obat
atau rusak emergensi
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
memenuhi kebutuhan pasien.
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Bukti pelaksanaan
yang mengatur risiko keamanan dan Kerangka program pengamanan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di acuan/panduan radiasi
program dan SOP
dalam atau di luar unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian Cek apakah program Bukti
dari program keselamatan di Klinik, dan keamanan dan pelaksanaan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya keselamatan pelayanan program
sekali setahun atau bila ada kejadian radiodiagnotik masuk
dalam program mutu dan
keselamatan pasien di
Klinik
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang radiodiagnostik dan
berlaku. SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. SK dan SOP penangan
dan pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
atau peralatan khusus untuk mengurangi pelayanan register risiko pelayanan
risiko (seperti apron timah, badge radiasi radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
dan yang sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan pendidikan/pelatihan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
SK penanggung jawab
pemeriksaan diagnostik dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Bukti interpertasi oleh
pengalaman yang memadai petugas yang kompeten
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh petugas
pemeriksaan yang kompeten
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Bukti pemenuhan
adekuat untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan staf (cek
pasien dengan pola ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil kerangka waktu
pemeriksaan. pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan tindak lanjut monitoring
ditindak lanjuti thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil
dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
kebutuhan pasien memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
peralatan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
perawatan peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Cek isi program apakah bukti monitoring dan
tindak lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi

semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
peralatan perawatan, dan kalibrasi
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
Hasil evaluasi terhadap
penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, Ketersediaan
reagensia dan perbekalan film, reagensia,
yang lain dan perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek
Bukti monitoring penyimpanan
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan dan dan distribusi
distribusi sesuai dengan perbekalan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian
petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

Bukti pelaksanaan
melakukan pengawasan administrasi monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Rencana program Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu pengendalian mutu program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan

memantau dan me-review pelayanan Hasil pemantauan dan
radiologi yang disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan Lakukan
pelayanan radiodiagnostik, dan program control mutu wawancara:
dilaksanakan. bagaimana kontrol
mutu dilakukan
Rencana program dalam pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
metode tes. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

perbaikan cepat bila ditemukan rencana program program control mutu
kekurangan. pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

pendokumentasian hasil dan langkah- rencana program program control mutu
langkah perbaikan. termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang (pada waktu telaah
konsisten dan sistematis rekam medis, bagaimana
SK tentang standarisasi penggunaan kode
kode klasifikasi klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun kode klasifikasi
oleh Klinik (minimal 10 besar penyakit) diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Keputusan tentang

singkatan yang digunakan dalam pembakuan singkatan
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan
akses petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan pemberian hak akses
tugas dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan yang dapat petugas rekam
prosedur mengakses medis tentang siapa
rekam medis saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Cek apakah dalam sda sda

tersebut mempertimbangkan tingkat kebijakan atau
kerahasiaan dan keamanan informasi pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi lakukan Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi observasi petugas rekam
yang baku bagaimana cara medis bagaimana
identifikasi cara/metoda
rekam medis. identifikasi rekam
Kebijakan pengelolaan Lakukan medis
rekam medis yang observasi apakah
didalamnya berisi setiap pasien
ketentuan tentang mempunyai
keharus tiap pasien rekam medis
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan pengelolaan
maupun untuk mencatat pelayanan yang rekam medis
diberikan kepada pasien didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan Cek apakah dalam medis, kelengkapan
kontinuitas asuhan yang diberikan Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam bukti pelaksanaan
medis penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan Klinik
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Program/jadual Bukti pelaksanaan

gas dan sistem lain yang digunakan pemantauan sistem pemantauan sistem
dipantau secara periodik oleh petugas yang utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
diberi tanggung jawab pemantauan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan Adanya Mintalah
masalah listrik/api apabila terjadi penanggulangan pelatihan simulasi
kebakaran kebakaran. SOP penanggulangan penggunaa
penanggulangan kebakaran. n APAR
kebakaran Ketersediaan
APAR

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan SK dan SOP
perbaikan pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Program/jadual
dan perbaikan alat dilakukan sesuai pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
dengan prosedur dan jadwal yang pemantauan,
pemeliharaan, dan
ditetapkan perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi, Dokumen pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemantauan
pemeliharaan dan
yang telah dilakukan.
perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan pengelolaan bahan
dan penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan Mintalah
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan bahan observasi: simulasi
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya.Bukti peletakan/penyi bagaimana
berbahaya pemantauan terhadap mpanan bahan penangana
pelaksanaan penanganan berbahaya n jika
bahan berbahaya terjadi
tumpahan,
ada jika
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan terjadi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan limbah pembuangan paparan thd
kebijakan dan prosedur penanganan berbahaya. Bukti limbah bahan
limbah berbahaya pemantauan, evaluasi berbahaya berbahaya
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Klinik
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
yang aman
lingkungan fisik Klinik
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan program keamanan
pelatihan petugas, pemantauan, dan lingkungan fisik klinik
evaluasi memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program.Bukti
program tersebut. monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan
untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang habis
alat yang kotor, alat yang memerlukan digunakan, yang
sterilisasi, alat yang membutuhkan didalamnya berisi
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), ketentuan tentang
pemilahan alat yang
serta alat-alat yang membutuhkan
bersih dan kotor,
persyaratan khusus untuk peletakannya sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Kebijakan, panduan,

yang perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika klinik memperoleh
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, penanganan bantuan bantuan alat, cek
maupun petugas yang berkaitan dengan peralatan dokumentasi apakah
operasionalisasi alat tersebut dapat persyaratan-perayaratan
dipenuhi yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan Daftar inventaris
yang ada di Klinik peralatan klinis di Klinik
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi
atau yang sejenis secara teratur, dan ada SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
buktinya
dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan
didokumentasikan perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat yang
agar tidak mengganggu pelayanan didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan Bukti
klinis di Klinik dengan persyaratan persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
kompetensi dan kualifikasi. tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningk untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
klinis secara berkala Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti
terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan
pelayanan klinis berperan aktif dalam wawancara,
meningkatkan mutu pelayanan klinis bagaimana peran
Bukti-bukti keterlibatan petugas dalam
tenaga klinis dalam peningkatan mutu
kegiatan mutu Klinik layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan peluang pendidikan dan
klinis pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik Bukti-bukti dukungan
bagi tenaga kesehatan untuk manajemen untuk
memanfaatkan peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
pelatihan di tempat kerja. lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga Bukti-bukti dokumen
kesehatan. pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas
memberikan pelayanan klinis mempunyai pemberi pelayanan
uraian tugas dan wewenang yang klinis dan kewenangan
didokumentasikan dengan jelas klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian

yang memenuhi persyaratan untuk kewenangan khusus
menjalankan kewenangan dalam jika tidak tersedia
pelayanan klinis, ditetapkan petugas tenaga kesehatan yang
kesehatan dengan persyaratan tertentu memenuhai
persyaratan.
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Cek dalam Bukti pelaksanaan
diberi kewenangan khusus, dilakukan kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
penilaian terhadap pengetahuan dan kredensial apakah juga pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus yang diberikan kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
REKOMENDASI
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Pimpinan Klinik
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK
FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti

Kebijakan kepala Bukti pertemuan
Klinik yang dengan agendanya.
mewajibkan semua Bukti kegiatan
praktisi klinis perbaikan mutu di
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan evaluasi

pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
mandiri dan rekan dalam pelayanan
(self evaluation, peer klinis, bukti
review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
Program Bukti pertemuan

peningkatan mutu penyusunan program
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan Bukti penghitungan

area prirotias dengan dengan kriteria 3 H
mempertimbangkan + 1 P untuk
3H+1P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan

pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

Klinik tentang area praktisi klinis dalam
prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Rencana program Bukti keterlibatan

peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program peningkatan
mutu pada area
priroitas, termasuk
di dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur penyusunan
layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan

mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
Bukti-bukti
SK pembentukan tim
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim Bukti-bukti
peningkatan mutu pelaksanaan program
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis dan
bukti pelaksanaan keselamatan pasien
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
perbaikan (auditor
internal)
Tindak lanjut hasil

audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
bukti dokumentasi
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP

pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu kepada
Pimpinan Klinik
eselamantan Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi

Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 2130 1220
4 0 1510
5 0 1720
6 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2130 5030
CAPAIAN Klinik
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
BAB
cul otomatis.
CAPAIAN
174.59%
0.00%
0.00%
0.00%
42.35%

Self Assesment Skoring File Akreditasi Klinik Makota 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Skoring File Akreditasi Klinik Makota 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik POLRES MALANG KOTA

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR

Total Skor 2130

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

KRITERIA 2.2.3. SKOR

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang