OPTIMALKANLOKASI

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik1.1. Kegiatan Pengelolaan
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung
jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai
dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Skor
Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan Pimpinan Klinik Persiapan Dokumen hasil 0
analisis terhadap Pendirian analisis terhadap 5
pendirian Fasilitas pendirian fasilitas
Pelayanan 10
Kesehatan Primer
2. Pendirian
yang Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
Fasilitas Pelayanan
mempertimbangka dalam pendirian analisis terhadap
Kesehatan
n tata ruangPrimer
daerah pendirian fasilitas 0
dan rasio jumlah
mempertimbangkan 5
penduduk
tata dan
ruang daera
ketersediaan 10
pelayanan
kesehatan
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
mempertimbangkan dalam pendirian analisis terhadap
rasio jumlah pendirian fasilitas
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
4. Klinik memiliki Perijinan Klinik 0

perijinan yang 5
berlaku
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan,
maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
 Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan
1. Klinik Observasi Kondisi bangunan
0
diselenggarakan di bangunan 5
atas bangunan yang
permanen. 10
2. Klinik tidak Observasi Apakah klinik
bergabung dengan bangunan bergabung dengan
tempat tinggal atau tempat tinggal 0
unit kerja yang lain. atau unit kerja 5
yang tidak ada
kaitan dengan 10
klinis
3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian

memenuhi bangunan bangunan dengan
persyaratan 0
persyaratan 5
lingkungan yang bangunan klinik
sehat. dan lingkungan
sehat 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
 Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi,
ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-
anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
Telusur Dokumen
1.Ketersediaan Observasi Ketersediaan
ruangan memenuhi bangunan ruangan minimal 0
persyaratan seperti pada 5
minimal dan maksud dan
kebutuhan tujuan 10
pelayanan
2. Tata ruang Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
memperhatikan dan observasi kesesuaian dengan kenyamanan dan
akses, keamanan, kebutuhan, dan keamanan
0
dan kenyamanan memenuhi
persyaratan 5
keamanan
10
3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang
mengakomodasi dan observasi terhadap orang- menunjukkan
kepentingan orang yang kepedulian pada
penyandang cacat, membutuhkan pasien yang
0
anak-anak, dan bantuan khusus memerlukan bantuan
5
khusus
orang usia lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
 Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
 Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Hasil analisis
prasarana klinik bangunan prasarana klinik kebutuhan
sebagaiamana 0
sesuai kebutuhan 5
dimaksud dalam
maksud dan
tujuan 10
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan

0
pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan
5
terjadual terhadap
prasarana klinik 10
3. Dilakukan Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring dan observasi monitoirng monitoring
terhadap
pemeliharaan
prasarana klinik
4. Dilakukan Kepala Klinik Monitoring

monitoring dan Petugas pemeliharaan
terhadap fungsi pelaksana
prasana klinik yang pemeliharaan
ada
5. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

0
tindak lanjut dan Petugas monitoirng monitoring
5
terhadap hasil pelaksana
monitoring pemeliharaan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
 Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut
dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku
 Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
peralatan medis dan peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik 0
non medis sesuai dan non medis dan non medis non medis 5
jenis pelayanan sesuai jenis
yang disediakan pelayanan 10
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan 0
terjadual terhadap pemeliharaan pemeliharaan 5
peralatan medis dan peralatan medis peralatan medis dan
non medis dan non medis non medis 10
3. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

monitoring dan Petugas monitoring monitoring
terhadap pelaksana terhadap
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan peralatan medis
dan non medis
non medis
4. Dilakukan Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
monitoring pemeliharran peralatan medis monitoring
terhadap fungsi dan non medis
peralatan medis dan
non medis.
5. Dilakukan tindak Kepala Klinik Tindak lanjut

lanjut terhadap hasil dan Petugas hasil monitoring
monitoring pemeliharran
6. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan yang

kalibrasi untuk pemeliharran kalibrasi peralatan perlu dikalibrasi,
perlatan medis dan Rencana jadual
non medis yang kalibrasi Bukti
perlu dikalibrasi pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis Kepala Klinik Perijinan Bukti perijinan

dan non medis yang dan Petugas peralatan 0
memerlukan ijin pemeliharran 5
memiliki ijin yang
berlaku 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Pimpinan Klinik

Kriteria :
1.2.1..Klinik dipimpin oleh tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga medis profesional yang kompeten
untuk mengelola fasilitas tersebut.
 Klinik dipimpin oleh seorang dokter atau dokter gigi yang menjadi penanggung jawab klinik dan merangkap sebagai
pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Klinik dipimpin Kepala Klinik Kesesuaian SK Sebagai 0
oleh dokter atau persyaratan Penanggung 5
dokter gigi sebagai pimpinan Jawab/Pimpinan
Klinik, Ijazah 10
2. Ada kejelasan Persyaratan Peraturan Perundangan
0
persyaratan Pimpinan Klinik tentang Klinik
5
penanggung jawab
Klinik 10
3. Ada kejelasan Kepala Klinik Pemahaman Uraian Tugas
uraian tugas terhadap uraian Penanggung
penanggung jawab tugas Jawab/Pimpinan
Klinik Klinik
4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg

pemenuhan kesesuaian persyaratan Penunjukan sebagai
persyaratan persyaratan penanggung Penanggung
penanggung jawab dengan dokumen jawab/kepala Jawab/Kepala Klinik, 0
sesuai dengan yang Ijazah, Sertifikat 5
Pelatihan.
ditetapkan.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai
dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan
analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi
persyaratan kompetensi.
 Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan
pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Kepala Klinik Analisis Bukti analisis
analisis kebutuhan kebutuhan tenga kebutuhan tenaga
tenaga sesuai sesuai dengan 0
jenis pelayanan 5
dengan kebutuhan
dan pelayanan yang 10
disediakan
2. Ditetapkan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan

persyaratan kompetensi untuk kompetensi tenaga
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
tiap-tiap jenis yang dibutuhkan
tenaga yang
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya
untuk pemenuhan kebutuhan tenaga yang dilakukan
kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan Uraian Tugas setiap

uraian tugas untuk tenaga yang bekerja
setiap tenaga yang di Klinik
bekerja pada Klinik
5. Persyaratan Surat Ijin Tenaga
perijinan untuk Medis dan Tenaga 0
tenga medis dan Keperawatan 5
keperawatan
dipenuhi 10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Tata kelola Klinik

Standar :
1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasam
keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diber
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes
Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada
struktur.
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi dan pemangku dan koordinasi koordinasi
antar jabatan yang ada pada jabatan pada
struktur. struktur
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada
tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala dan
tanggung jawab dan masing-masing pemangku
kewenangan yang berkait jabatan
dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman
kesehatan, Pemangku dan pemangku terhadap uraian
jabatan, dan karyawan jabatan pada tugas
memahami tugas, tanggung struktur
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan uraian dan pemangku pelaksanaan uraian
tugas. jabatan pada tugas
struktur
Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian Bukti kajian
terhadap struktur organisasi dan pemangku
fasilitas kesehatan secara jabatan pada
periodik struktur
2. Hasil kajian ditindak Kepala Fasyankes Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
lanjuti dengan dan pemangku kajian
perubahan/penyempurnaan jabatan pada
struktur struktur
Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesua
dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab progra
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi untuk
persyaratan/standar Kepala, pemangku jabatan, dan
kompetensi sebagai pelaksana
Pimpinan Fasilitas
Kesehatan, Pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

pengembangan pengelola dan pemangku rencana kompetensi, rencana
dan karyawan sesuai dengan jabatan pada pengembangan pengembangan kompetensi
standar kompetensi. struktur kompetensi
karyawan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta
yang disusun berdasarkan kompetensi
kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian

catatan/dokumen sesuai
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil dan pemangku pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola jabatan pada kompetensi
dan pelaksana pelayanan. struktur
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

hasil pelatihan terhadap dan pemangku evaluasi penerapan menindaklanjuti pelatihan
pengelola dan pelaksana jabatan pada hasil yang telah diikuti. Bukti
pelayanan. struktur pelatihan/pendidika evaluasi penerapan hasil
n pelatihan
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yan
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas
kesehatan
Maksud dan Tujuan :
 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabata
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas acuan
Kesehatan
1. Ada ketetapan SK Kepala Fasyankes tentang
persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti orientasi
Fasilitas Kesehatan, bagi karyawan baru
Pemangku jabatan dan
pelaksana yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

atau pelatihan bagi dan pemangku kegiatan orientasi orientasi, dan bukti
karyawan baru baik jabatan pada pelaksanaan kegiatan orientasi
Pimpinan Fasilitas struktur dan
kesehatan, Pemangku pelaksana
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi,
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, misi, tata nilai, tujuan
menjadi acuan tata nilai
penyelenggara pelayanan
Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,

2. Ada mekanisme untuk misi, tata nilai, tata nilai, tujuan
mengkomunikasikan tata tujuan
nilai dan tujuan fasilitas
kesehatan kepada
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata nilai, misi, tata nilai, tujuan
dan tujuan , serta menjamin dan pelaksana tujuan
bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan
dengan visi, misi, tujuan pelanggan
dan tata nilai fasilitas
kesehatan
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan
Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, d
penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pimpinan pelaksanaan pengarahan oleh
mengarahkan dan atasn
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti

penelusuran kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil
yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam evaluasi efektivitas struktur
pelaksana pelaksanaan tugas yang ada dan tata hubungan
kerja
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan pelaporan.

pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan
yang dibakukan. pelaporan
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelaya
kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana operasional
disusun sesuai dengan visi,
misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan
2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil
disusun berdasarkan hasil pemangku jabatan penyusunan penilaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan rencana operasional
berdasar hasil
penilaian kinerja
3. Rencana operasional Rencana operasional dan isi
tersebut memuat rencana dari rencana operasional
kegiatan dan penganggaran
untuk meningkatkan kinerja
pelayanan.
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan k
dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
 Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningk
kinerja pelayanan
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di luar
dalam penyelenggaraan fasyankes yang
pelayanan fasilitas terkait dengan
kesehatan diidentifikasi kegiatan fasyankes
2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes
masing pihak ditetapkan yang terkait dengan pelayanan
fasyankes dan peran masing-
3. Dilakukan komunikasi SPO komunikasi dengan pihak
masing.
dan koordinasi dengan terkait
pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait terkait
terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan
klinis fasilitas kesehatan
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disu
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja da
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Ada panduan mutu Panduan mutu fasyankes
fasilitas kesehatan
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja
panduan kerja fasyankes
penyelenggaraanpelayanan
3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

pelaksanaan kegiatan
pelayanan sesuai kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen
untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan

untuk menyusun pedoman pedoman, panduan, kerangka
dan prosedur acuan, dan SPO
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pela
kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

 Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku
jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun
kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes ttg
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
internal di semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal
komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, komunikasi internal komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan pelaksana
dan permasalahan dalam
pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan
4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan

dilaksanakan dan komunikasi internal
didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd

nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil komunikasi
hasil komunikasi internal internal
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sej
mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg kajian dampak
kegiatan fasilitas kesehatan kegiatan pelayanan thd
terhadap gangguan/dampak lingkungan
negatif terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan
tentang pengelolaan risiko pemangku jabatan, manajemen risiko manajemen risiko. Panduan
akibat program dan kegiatan pelaksana manajemen risiko. Hasil
fasilitas kesehatan. pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis
risiko, penanganan risiko,
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian lanjut
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk pelayanan thd
mencegah terjadinya lingkungan
dampak tersebut.
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring da
pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO monitoring kegiatan
monitoring yang dilakukan pemangku jabatan, monitoring fasyankes
oleh Pimpinan dan pelaksana kegiatan fasyankes
Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana
akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

digunakan untuk monitoring pemangku jabatan, monitoring untuk monitoring
dan menilai proses pelaksana kegiatan fasyankes
pelaksanaan dan pencapaian dengan
hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
ditetapkan
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak

melaksanakan monitoring lanjut pelayanan fasyankes.
penyelenggaraan pelayanan Bukti tindak lanjut hasil
dan tindaklanjutnya baik monitoring
oleh Pimpinan Pimpinan
maupun pemangku jabatan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana operasional
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional
jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan.
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program keg
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme untuk SK dan SPO tentang penilaian
melakukan penilaian kinerja kinerja
pelayanan yang dilakukan
oleh Pimpinan dan
pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian

difokuskan untuk dan pemangku penilaian kinerja kinerja dan tindak lanjutnya
meningkatkan kinerja jabatan
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar indikator-
tahapan pencapaian indikator untuk penilaian
indikator untuk mengukur kinerja
kinerja fasilitas kesehatan
sesuai dengan target yang
ditetapkan
4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

Penilaian Kinerja dilakukan pemangku jabatan monitoring dan
oleh pimpinan dan penilaian kinerja
pemangku jabatan untuk serta tindak
mengetahui kemajuan lanjutnya
pelaksanaan program
kegiatan.
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian
terhadap hasil penilaian monitoring dan kinerja
kinerja fasilitas kesehatan. penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengel
keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan
kesehatan mengikutsertakan pemangku jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran
pemangku jabatan dan pengelolaan
pelaksana dalam anggaran
pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola

jawab pengelola keuangan keuangan
fasilitas kesehatan
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan anggaran
mekanisme penggunaan
anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan keuangan

pembukuan
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian

melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
kinerja pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja
kinerja keuangan pengelola kinerja pengelola pengelola keuangan
keuangan keuangan

Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas pengelola
Pengelola Keuangan keuangan
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola

tanggung jawab pengelola keuangan
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
peraturan yang berlaku dan keuangan, anggaran, bukti evaluasi
rencana anggaran yang penyusunan pelaksanaan anggaran
disusun sesuai dengan rencana anggaran
fasyankes, evaluasi
rencana operasional pelaksanaan
anggaran
4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban
keuangan dilaksanakan keuangan
sesuai ketentuan yang
berlaku
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan dan lanjut audit keuangan
hasilnya ditindak lanjuti keuangan tindak lanjutnya
Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan kepu
baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh
regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pol
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan infor
lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang
data dan informasi yang data dan informasi yang harus
harus tersedia tersedia di fasyankes
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
penyimpanan, dan retriving data retrieving data data
(pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses penanggung jawab informasi
menjadi informasi data
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi informasi
informasi kepada pihak- pelaksana
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi
informasi
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercer
dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes ttg hak
kewajiban pengguna dan kewajiban pengguna
pelayanan pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak pelayanan pengguna dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak pelayanan program dan pasien/pengguna
dan kewajiban pengguna pelayanan
pelayanan
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan SPO
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan kewajiban pengguna pelayanan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna pelayanan.
Kriteria : 1
Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses
penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanank
yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada aturan yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes dan
disepakati bersama oleh pemangku jabatan, ttg perilaku dalam kesepakatan ttg aturan
pimpinan, pemangku pelaksana pelayanana perilaku dalam pemberian
jabatan, dan pelaksana pelayanan
kegiatan pelayanan klinis
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes ttg
dengan visi, misi, tata nilai, aturan perilaku dalam
dan tujuan fasilitas pemberian pelayanan dan
kesehatan. kesesuaian dg visi, misi, tata
nilai dan tujuan
Kontrak pihak ketiga

Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikas
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjami
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan ya
berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada penunjukkan SK Kepala Fasyankes ttg
secara jelas petugas penyelenggaraan kontrak pihak
pengelola Kontrak ketiga. SPO kontrak pihak
Kerja/Perjanjian Kerja ketiga
Sama
2. Ada dokumen kontrak Dokumen Kontrak (MOU)
dan perjanjian kerja sama
yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak (MOU)

kontrak/perjanjian kerja
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
Kriteria : 1.5
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunak
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar kinerja
dan standar kinerja pada pada dokumen kontrak
pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring
dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga dan evaluasi kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen dan bukti
ketiga berdasarkan indikator monitoring
dan standar kinerja,
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring dan evaluasi
dan evaluasi kinerja pihak ketiga
Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yan
pakai
v dan terpelihara
Seluruh sarana dandengan baik.
peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai deng
standar
v Program pemeliharaan sarana dan kesehatan.
sarana dan peralatan fasilitas peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiata
fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaanDokumen
Telusur sarana dan peralatan yang siap pakai
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
SK dan uraia tugas pengelola
barang
1. Ditetapkan penanggung
jawab barang inventaris
Daftar inventaris
2. Ada daftar inventaris
sarana dan peralatan yang
digunakan di fasilitas
kesehatan
Pengelola barang Pelaksanaan Program pemeliharaan dan
3. Ada program kerja program bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan
Pengelola barang Pelaksnaan
4. Pelaksanaan program kerja
pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program
kerja
Pengelola barang Ketersediaan SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan barang
tempat barang termasuk bahan dan bahan berbahaya dan
5. Ada tempat penyimpanan dan berbahaya MSDS
penyimpanan/gudang sarana peralatan yang
dan peralatan yang memenuhi syarat
memenuhi persyaratan.
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kebersihan fasyankes
6. Ada program kerja kebersihan program kebersihan
kebersihan lingkungan di
fasilitas kesehatan
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program
7. Pelaksanaan kebersihan kebersihan program kebersihan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kerja pemeliharaan
8. Ada program kerja kendaraan program kerja kendaraan
perawatan kendaraan, baik pemeliharaan
roda empat maupun roda kendaraan
dua.
Penanggung jawab Pelaksanaan
9. Pelaksanaan kendaraan program kerja
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan
sesuai program kerja
Dokumen pencataan dan
pelaporan barang inventaris
10. Pencatatan dan
pelaporan barang inventaris.
)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

an tata nilai, visi, misi, tujuan,
gan dan komunikasi, kerjasama, dan
ga setiap karyawan yang

b dan kewenangan yang diberikan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
da tiap jabatan dan pelaksana
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

gan perkembangan dan kebutuhan.
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

rencana pengembangan sesuai
ola, penanggung jawab program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pokok dan tanggung jawab yang

ang kinerja pelayanan fasilitas
as kesehatan, Pemangku jabatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ayanan yang dikomunikasikan
oleh Pimpinan agar mampu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

1.3.7.Pimpinan
aian tujuan, kualitas kinerja, dan
s dan tanggung jawab. Arahan dan

oleh pimpinan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

isi, dan tujuan yang ditetapkan
an dalam menyediakan pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan membina tata hubungan kerja
n pelayanan klinis dan peningkatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

yanan fasilitas kesehatan disusun,
sedur kerja. Pedoman kerja dan

yanan.
anaan prosedur juga harus
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an, pemangku jabatan dan pelaksana
si internal dengan pemangku

akan secara periodik maupun sesuai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

lu dilakukan untuk menilai sejauh

i kebisingan, temperatur,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n dan pencapaian pelaksanaan

aupun dari hasil monitoring dan
aian yang optimal dari kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ian kinerja pengelolaan dan
paian kinerja agar program kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

profesionalisme dalam mengelola
ggunaan anggaran.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n yang berlaku
engan peraturan perundangan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nakan untuk pengambilan keputusan

a).
Data dan informasi tersebut

suai yang dipersyaratkan oleh
dan kebiasaan masyarakat, pola

a program, dan data dan informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

a pihak yang terkait, dan tercermin
da pelanggan. Pengelola dan

anan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

1.4.2.
dan pelaksana dalam proses
ilitas kesehatan.
pelaksana kegiatan pelayananklinis
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

a memenuhi standar yang
n pengelola dengan spesifikasi
an yang berlaku, dan menjamin

naati peraturan perundangan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

1.5.2.
kan dan ditindak-lanjuti.
ditetapkan dengan menggunakan

ecara efektif dan efisien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5

ng berlaku
as dan akurat.
iaan sarana dan peralatan yang siap

jumlah serta jenis sesuai dengan
yelenggaraan program kegiatan
ap pakai
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di fasil
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika fasilitas kesehatan tidak dapat memenuhi k
pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak perta
kontak dengan fasilitas kesehatan, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, teru
identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran
mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur,
pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau pelanggan, form survei
pelanggan puas terhadap mekanisme lain pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
6. Terdapat tindaklanjut kepuasan Hasil survei dan tindak
jika pelanggan tidak puas pelanggan, hasil lanjut survei
survei pelanggan
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dim
pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk fasilitas kesehatan
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU
fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan fasilitas kesehatan bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan fasilitas kesehatan har
dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab fasilitas kesehatan sesuai dengan undang-undang
yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kew
Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewaj
sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di fasilitas kesehatan, yang melibatkan petugas, fa
kesehatan, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petuga
kesehatan yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pa
perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi te
kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-unit
lain/ unit terkait agar komunikasi dan penunjang terkait (misal
pasien/keluarga pasien koordinasi antar SPO rapat antar unit kerja,
unit termasuk SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan
transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik
dan kewajiban hak dan kewajiban kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan pasien/keluarga leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di
fasilitas kesehatan
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai p
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di fasilitas kesehatan perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan p
Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. T
pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
diperlukan
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

pelayanan di fasilitas ttg jenis dan jadual
kesehatan berserta jadual pelayanan
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia,
bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerima
sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Pimpinan dan staf Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes
fasilitas kesehatan petugas hambatan tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang yang paling dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
sering terjadi pada mengidentifikasi hambatan
masyarakat yang dilayani (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
mengidentifkasi tindak
hambatan)
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untukidentifikasi
Hasil-hasil mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pelayanan
pasien membutuhkan hambatan yang dikeluhkan oleh pasien
pelayanan di fasilitas dan petugas
kesehatan.
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya

telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi pelayanan hambatan dalam
pelayanan
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di fasilitas kesehatan untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapk
kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di fasilitas kesehatan. Pada tahap ini, fasilitas kesehatan membutuhkan informasi khusus d
untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus dite
bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, fasilitas kesehatan menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksan
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peratura
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminka
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan p
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam reka
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunaka
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berh
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta ren
lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknO
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunaka
yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas
kesehatan Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis pasien proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPOdalamkajian
rekamawal
medis pasien)
yang
meliputi informasi yang klinis, rekam memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh selama
medis, kajian keperawatan, proses pengkajian
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan klinis, rekam koordinasi dan
yang lain untuk menjamin medis komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit
terkait
tepat waktu untuk melayani
pasien
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa
asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila fasilitas kesehatan tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien den
emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
fasilitas kesehatan gawat darurat triase di unit gawat
melaksanakan proses triase darurat
untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan fasilitas komunikasi ke memastikan kesiapan tempat
kesehatan sebelum dirujuk fasilitas rujukan rujukan untuk menerima
yang menjadi rujukan)
ke pelayanan yang tujuan rujukan
mempunyai kemampuan
lebih tinggi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyus
layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagno
diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau ji
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutu
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasika
petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan
klinis
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai
kepada petugas yang diberi perawat pendelegasian
kewenangan, apabila wewenang
pelayanan tidak dilakukan
oleh tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan tersebut telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
dipersyaratkan. profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN
kerangka acuanPENILAIAN
pelatihan
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhat
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan pe
sesuai dengan standar fasilitas kesehatan, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di fasilitas kesehatan, Daftar fasilitas kesehatan
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis di
pengkajian awal pasien fasilitas kesehatan
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi,
jadual jadual pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan SPO sterilisasi
dan petugas. sterilisasi sterilisasi sesuai peralatan yang perlu
dengan SPO disterilkan
Rencana Layanan Klinis

Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun deng
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien mem
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan
menyusun rencana layanan medis. SPO penyusunan
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika
terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan
secara tim
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan klinis:dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan
menerapkan dalam rencana layanan
medis, dan layanan
penyusunan rencana terapi
terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual d
budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bek
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biolo
social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan
untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawa
masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan t
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam
dalam menyusun rencana medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan pasien
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam
pasien. medis
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan den
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pas
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh fasilitas ke
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mer
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien da
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih un
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh fasilitas kesehatan, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu me
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin me
pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan sasaran rujukan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus di
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasie
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang
pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan ruju
dilakukan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh fa
pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut d
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan ya
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kondisi pasien. kesehatan

prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat be
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perl
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor rujukan
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan pe
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaks
harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di fasilitas kesehatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan dengan refere
dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinamb
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, c
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlak
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu dip
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan ke
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan,
darah dan produk darah penggunaan dan pemberian
diarahkan oleh kebijakan darah dan produk darah
dan prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah mendapat transfusi atau
dan prosedur dan produk darah produk darah
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisi
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk mening
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaia
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
 Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Keb
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Fasilitas kesehatan menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengiden
kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
 Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghinda
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan, dan dipadukan sebagai hasil
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari ke
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pen
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut.
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
dan pengobatan
pengobatan.
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di fasilitas kesehatan dilaksanakan memenuhi standar di fasilitas kesehatan, standar nasional
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di fasilitas kesehatan terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarg
kadang-kadang
 Kebijakan dan memerlukan
prosedur tindakan
memuat: bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi te
• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
 Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan lokal anestesi dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis sedasi
anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di
sesuai kebutuhan di fasilitas puskesmas.
kesehatan
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan
dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan
kompeten sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di fasilitas kesehatan direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di fasilitas kesehatan, standar nas
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di fasilitas kesehatan terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarg
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi stand
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
pembedahan minor secara reguler
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
tindakan harus pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
mendapatkan persetujuan pilihan makanan pada
dari pasien/keluarga pasien pasien. Daftar menu
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
ditetapkan nutrisi pembatasan diit makanan
pasien
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksana
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
 Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga p
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan da
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan se
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interperson
dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan pada
mencakup aspek rekam medis pasien, Catatan pasien
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyulu
kesehatan pasien/keluarga han pada pasien
pada rekam medis
pasien
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
kesehatan mencakup rekam medis han pada pasien,
informasi mengenai Catatan
penyakit, penggunaan obat, pendidikan/penyulu
han pada pasien
peralatan medik, aspek
pada rekam medis
etika di fasilitas kesehatan
dan perilaku hidup bersih
dan sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
pendidikan/penyuluhan rekam medis han pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyulu
han pada pasien
memperhatikan kondisi
pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian
terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyulu
kepada pasien/keluarga han pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyulu
berperan aktif dalam proses han pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis
konsekuensi layanan yang
diberikan
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara re
Maksud dan Tujuan :
 Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, d
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berda
kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang s
pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kon
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan b
makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada
makan pasien, telah dipesan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
makanan untuk semua pasien rawat inap
pasien rawat inap dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
atas status gizi dan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
kebutuhan pasien pasien rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
pasien konsisten dengan pilihan makanan pada
kondisi dan kebutuhan pasien. Daftar menu
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan
tentang pembatasan diet pasien
pasien
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, per
berlaku.
Maksud dan Tujuan :
 Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, pe
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan did
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memen
khusus pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan yang
risiko kontaminasi dan makanan aman
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan
risiko kontaminasi dan makanan dan bahan
pembusukan makanan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan

secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi
memenuhi permintaan
khusus
Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

 Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis u
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis.
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi dengan risiko
gizi. nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi
dan memonitor terapi gizi nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

terapi gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon

terapi gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk fasilitas kesehatan yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Pemulangan dan tindak lanjut

Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh p
standar
Maksud dan Tujuan :

 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupu
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari
kesehatan tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, fasilitas kesehatan menetapkan kebijakan dan prosedur un
memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis p
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari/ke sarana kesehatan sarana kesehatan lain
lain, apabila dilakukan
rujukan antar sarana
kesehatan untuk tindak
lanjut pasien
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
tindak lanjut rujukan akan dilakukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk fasilitas kesehatan dengan rawat inap
Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat diru
kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

 Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien dan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang tindak lanjut pasien, SPO
tindak lanjut layanan tindak lanjut rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui
bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, fasilitas kesehatan wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan k
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensin
fasilitas kesehatan perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan
dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
diberi informasi yang memilih tujuan
memadai dan diberi rujukan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis
≥ 80% terpenuhi

anggan
yang tersedia di fasilitas kesehatan.

k dapat memenuhi kebutuhan
erhatikan sejak pertama pasien
elamatan pasien, terutama dalam hal
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

mpat . pendaftaran
dia dengan jelas yang dapat dengan

dan bahasa yang dimiliki oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

endaftaran.
asilitas kesehatan harus mengetahui

gan undang-undang dan peraturan
elindungi hak dan kewajiban tersebut.
nggungjawab mereka dalam
melaksanakan kewajibannya
elibatkan petugas, fasilitas

njamin bahwa petugas fasilitas
ayani pasien. Hak pasien tersebut
dapatkan informasi tentang hak dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n.
oses kajian sampai pemulangan.

min kesinambungan pelayanan.
mbungan pelayanan. Tahapan
n dan tindak lanjut di rumah jika
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ngi
ntara lain: lanjut usia, cacat fisik,
sesmen dan penerimaan asuhan
angkan kesulitan atau hambatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5

a.
gkap dalam menetapkan alasan

n informasi khusus dan prosedur
an prosedur harus ditetapkan tentang
n yang harus dilaksanakan oleh

-undang dan peraturan terkait atau
unakan mencerminkan kebijakan ini.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

terhadap pelayanan pasien
yang ada dalam rekam medis harus

sebut dapat digunakan pada saat
ala sesuatu yang berhubungan dengan
ai kebutuhan serta rencana tindak
i yang meragunaknOleh karena itu

ntasikan dengan baik. Hasil kajian
standar dan digunakan oleh petugas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

gobatan.
la telah diidentifikasi sebagai

a mungkin diperiksa dan mendapat
k sesegera mungkin dan diberikan
kebutuhan pasien dengan kondisi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nakan untuk menyusun keputusan
k menetapkan diagnosis medis dan
ara individual atau jika diperlukan

esuai dengan kebutuhan pasien.
an dapat didelegasikan kepada

as kesehatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

uga harus memperhatikan privasi dari

an, menggunakan peralatan yang
urat.
s yang digunakan.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

profesi disusun dengan tujuan yang
padu jika pasien membutuhkan

encana layanan perlu dipandu oleh
kan. Outcome klinis tergantung dari
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

gis, sosial, spiritual dan tata nilai
eri peluang untuk bekerjasama dalam

tikan kebutuhan biologis, psikologis,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

lasan tanggung jawab dari masing-
iputi: tujuan layanan yang akan

akan, dan kejelasan tanggung jawab
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

uan tindakan medik.
an cara memberikan informed

ang berhubungan dengan pelayanan
t diperoleh ketika pasien masuk

jelas oleh fasilitas kesehatan dalam
n dan bagaimana mereka dapat

cara lain). Pasien dan keluarga
ngan telah terlatih untuk memberikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

atan yang mampu menyediakan

ga pasien dijamin memperoleh
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pasien
cana rujukan harus disampaikan

pasien/keluarga pasien untuk
litas kesehatan yang dituju, termasuk
pilih, serta kapan rujukan harus
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

lah dilakukan oleh fasilitas kesehatan
ume pasien tersebut diberikan kepada

r dan pemeriksaan yang telah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5

ng sadar dan dapat berbicara, atau

s tersebut pasien perlu dimonitor,
n oleh kondisi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

, dan memberikan persetujuan

rmed choice. Pelaksanaan layanan
ehatan dengan referensi yang jelas,
k menjamin kesinambungan
berlaku, algoritme, contoh:
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

prosedur yang berlaku
n dan prosedur dalam pelayanan
en yang lain perlu diperhatikan sesuai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

sedur yang jelas.
u dipandu dengan kebijakan dan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ngukuran dan analisis terhadap

upaya untuk meningkatkan mutu
; sedangkan penilaian secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

naan layanan
dan hak pasien. Kebutuhan dan

edur untuk mengidentifikasi
n.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dak perlu
inis harus menghindari pengulangan

adukan sebagai hasil kajian dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ngan dengan penolakan atau tidak
anan atau pengobatan yang

ke fasilitas kesehatan yang lebih
potensi hasil dari keputusan tersebut

if pelayanan dan pengobatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

tan, standar nasional, undang-
nan gigi, dan keluarga berencana

anestesi dan sedasi tersebut harus
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

esehatan, standar nasional, undang-
nan gigi, dan keluarga berencana

arus memenuhi standar dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

utusan dan pelaksanaan layanan.
g mudah dipahami
ga. Pasien/keluarga perlu

na itu penyuluhan dan pendidikan
u hidup bersih dan sehat (PHBS).
munikasi interpersonal antara pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nya tersedia secara reguler.
sesuai dengan umur pasien, budaya

n seleksi makanan, dan keluarga
an praktek lain. Berdasarkan asesmen
au nutrien lain yang sesuai bagi
n yang dilarang / kontra indikasi
pasien ditawarkan berbagai macam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

undang-undang, peraturan yang

n undang-undang, peraturan dan
usukan. Makanan didistribusikan
ersedia untuk memenuhi kebutuhan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ulkan ke nutrisionis untuk kajian

dalam rekam medis. Dokter,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
rapi gizi.
≥ 80% terpenuhi

ulang dipandu oleh prosedur yang

n tindak lanjut maupun rujukan yang
umpan balik ke/dari fasilitas
akan dan prosedur untuk
lingkaran dinamis proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ulangan atau saat dirujuk ke sarana
lain diperlukan agar pasien/keluarga
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

alan sesuai dengan kebutuhan dan

dengan konsekuensinya. Untuk itu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan
yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Fasilitas kesehatan perlu
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di fasilitas kesehatan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Skor
kesehatan acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium 0
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO 5
difasilitas kesehatan pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab 10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka 0
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan 5
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh 10
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
kompetensi 0
oleh analis/petugas yang
5
terlatih dan berpengalaman
10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil 0
yang terlatih dan pemeriksaan lab 5
berpengalaman.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan 0
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen 5
penyimpan spesimen
10
0
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab 5
pemeriksaan laboratorium prosedur
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur 0
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil 5
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan 10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak 0
penyerahan hasil
layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi 5
pemeriksaan laboratorium
lab
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja kerja
luar jam kerja (pada lab
fasilitas kesehatan dengan 0
rawat inap atau pada 5
fasilitas kesehatan yang
menyediakan pelayanan di 10
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan yang
lain) 10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
petugas 0
kerja, dan alat pelindung 5
diri bagi petugas
laboratorium 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap 0
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
prosedur 10
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun, SPO 0
berbahaya dan beracun, dan pengelolaan limbah hasil 5
limbah medis hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium 10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen 0

pengelolaan reagen di prosedur 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis 0
apakah sesuai dengan 5
prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan fasilitas kesehatan perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat
darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat
diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga
harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Fasilitas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
kesehatan menetapkan perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang 0
waktu yang diharapkan
waktu penyampaian laporan 5
untuk laporan hasil
pemeriksaan. hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito) 10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat 0
pemeriksaan yang 5
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat 10
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
0
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
5
kebutuhan pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis 0
untuk pelaporan hasil yang 5
kritis dan pemeriksaan
10
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis: 0
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang 5
kritis untuk tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis 0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis 5
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab

yang kritis 0
menetapkan apa yang 5
dicatat didalam rekam
medis pasien 10
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut 0
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat 5
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang
efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis
memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia 0

esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain yang 5
yang harus tersedia harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak 0
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock 5
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
0
reagensia agar memberikan
5
hasil yang akurat dan
presisi 10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan 0
larutan diberi label secara pelabelan 5
lengkap dan akurat.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
kesehatan acuan
1. Kepala fasilitas SK rentang nilai yang
kesehatan menetapkan menjadi rujukan hasil 0
nilai/rentang nilai rujukan pemeriksaan lab 5
untuk setiap pemeriksaan
yang dilaksanakan. 10
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
laboratorium luar harus luar 5
mencantumkan rentang-
nilai. 10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas lab Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap 0

dan direvisi berkala evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi 5
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di fasilitas kesehatan.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
pengendalian mutu mutu laboratorium 0
prosedur pengendalian 5
mutu pelayanan
laboratorium 10
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi 0
pihak yang kompeten 5
sesuai prosedur 10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

kalibrasi atau validasi 0
dokumentasi dilakukannya 5
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku, 10
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti 0

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan 5
tindakan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium 0
oleh pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di fasilitas 0
kesehatan, dan fasilitas 5
kesehatan memastikan
bahwa pelayanan tersebut 10
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
dokumentasi dilakukannya
5
pemantapan mutu internal
dan eksternal 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di fasilitas kesehatan
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang
baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
0
keselamatan yang potensial 5
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat 10
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan 0
keselamatan di fasilitas
Program Keselamatan 5
kesehatan
Pasien di fasyankes
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di fasilitas 0
kesehatan sekurang- 5
kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insidens 10
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan 0
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan 5
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya 10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti pelaksanaan
risiko keselamatan di di laboratorium manajemen 0
laboratorium risiko:identifikasi risiko, 5
analisis, dan tindak lanjut
risiko 10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik 0
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan 5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi 10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti 0
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan 5
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang 10
baru.
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
didasarkan pada misi fasilitas kesehatan, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. fasilitas kesehatan mengembangkan suatu daftar
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa
menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok
nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi
tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat 0
penyediaan dan penggunaan obat 5
penggunaan obat
10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan 0

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat 5
penggunaan obat
10
0
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 5
bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan 10
4. Ada kebijakan
penggunaan obat dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat yang farmasi, pelaksana ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat 5
seharusnya ada fasyankes
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24
0
pada fasilitas kesehatan jam
5
yang memberikan
pelayanan gawat darurat 10
6. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat fasilitas 5
kesehatan
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium, 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 5
formularium lanjut
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan 0
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi 5
formularium. formularium dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. fasilitas kesehatan bertanggung jawab
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, fasilitas kesehatan perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka fasilitas kesehatan
perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk fasilitas kesehatan rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke fasilitas kesehatan atau yang diresepkan
atau dipesan di fasilitas kesehatan, diketahui dan dicatat dalam status pasien. fasilitas kesehatan harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat,
terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak 5
memberikan resep memberi resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
kebijakan petugas yang berhak 0
petugas yang menyediakan
menyediakan obat 5
obat dengan persyaratan
yang jelas 10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
obat tetapi belum sesuai 0
penyediaan obat tidak dapat 5
dipenuhi, petugas tersebut persyaratan
mendapat pelatihan khusus. 10
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat 0
pemesanan, dan 5
pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat 0
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan 5
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali 10
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
teratur 5
10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat 0
tertentu (misal psikotropika 5
dan narkotika)
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap oleh pasien/keluarga
0
yang dibawa sendiri oleh 5
pasien/ keluarga pasien
untuk fasilitas kesehatan 10
yang menyediakan
pelayanan rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika 0
5
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. fasilitas kesehatan menetapkan
kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang
mungkin terjadi.
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan
pemberian obat.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan 0
obat, termasuk persyaratan 5
penyimpanan obat LASA.
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup 0
nama, dosis, cara 5
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang 0
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
dalam pemberian 0
samping obat atau efek 5
yang tidak diharapkan informasi)
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di rumah juga observasi 5
dalam pemberian
informasi) 10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

obat kedaluwarsa/rusak 0
prosedur penanganan obat 5
yang kedaluwarsa/rusak
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan 0

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak 5
dan prosedur.
Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
v Fasilitas kesehatan mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma
Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. fasilitas kesehatan membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi samping obat 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
0
bila terjadi efek samping 5
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan 10
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
kejadian efek 0
ditindaklanjuti dan
samping obat, KTD 5
didokumentasikan
dan tindaklanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan
pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di
berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di fasilitas kesehatan.
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 0
pemberian obat dan KNC 5
melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC 10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan 0
prosedur baku pemberian obat dan 5
KNC sesuai waktu
yang ditentukan 10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan 0
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut 5
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi 10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan 10
obat.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap fasilitas kesehatan merencanakan
lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana
digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi fasilitas kesehatan memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
emergensi.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
0
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
5
untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi 10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian 10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
emergensi di unit lanjut 0
kebijakan fasilitas 5
kesehatan setelah kerja
digunakan atau bila 10
kadaluwarsa atau rusak
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis fasilitas kesehatan dapat
menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik 0
standar nasional, undang- radiodiagnostik 5
undang dan peraturan yang
berlaku. 10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya
untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan fasilitas kesehatan.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi 0
dan antisipasi bahaya yang 5
bisa terjadi di dalam atau di
10
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes
0
fasilitas kesehatan, dan 5
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun 10
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan 0
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan infeksius
penanganan dan pelayanan dan berbahaya 0
pembuangan bahan radiodiagnostik 5
infeksius dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi 0
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi risiko radiasi 5
risiko
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis) 10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
prosedur dan praktek tindak lanjut program 5
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut 10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya, bukti 0
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan 5
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan fasilitas kesehatan menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan 0
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 5
diagnostik radiodiagnostik
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan 0
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola 5
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan 10
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang 0
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil 5
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
diagnostik 10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi 0
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil 5
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik 10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

0
jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
5
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
pasien jika tidak sesuai
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar fasilitas kesehatan dilaporkan sesuai dengan kebijakan fasilitas kesehatan
atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Kepala fasilitas SK tentang waktu pelaporan
kesehatan menetapkan hasil pemeriksaan 0
tentang harapan waktu 5
pelaporan hasil
pemeriksaan. 10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, dan 0
pemeriksaan diukur, tindak lanjut monitoring 5
dimonitor, dan
ditindaklanjuti 10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian 0
kerangka waktu untuk laporan hasil 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada program Penanggung jawab, Pelaksanaan Kerangka acuan atau
Petugas program panduan program 0
pemeliharaan peralatan 5
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
10
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, Daftar 0
inventarisasi peralatan Petugas program inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan
10
3. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, jadual 0
inspeksi dan testing Petugas program inspeksi dan testing, bukti 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
10
4. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan 0
kalibrasi dan perawatan Petugas program perawatan peralatan, bukti 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
10
5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan monitoring dan
0
monitoring dan tindak Petugas program tindak lanjut, bukti
5
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,
perawatan, dan kalibrasi 0
adekuat untuk semua 5
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi, 0
dan/atau media digital media untuk menyampaikan 5
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus 10
2. X-ray film,
perbekalan reagensia, Petugas
penting Ketersediaan film, disediakan
dan/atau
ditetapkan media digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk 0
menyampaikan 5
pencitraan, serta
perbekalan penting lain hasil pencitraan dan
perbekalan 10
tersedia.
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan 0

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan 5
sesuai dengan pedoman
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring
0
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
5
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak
lanjut
10
5. Semua perbekalan Pemberian label pada semua 0

diberi label secara lengkap perbekalan 5
dan akurat
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di fasilitas kesehatan dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan
pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan 0
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab 5
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0
dilaksanakan oleh petugas Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 5
yang kompeten radiodiagnostik
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak 0
mempertahankan kebijakan pelayanan lanjut 5
radiodiagnostik
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan. 10
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik 5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan. 10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik, 0
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian, 5
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan. 10
6. Penanggung jawab Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi, 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil 5
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
dan petugas program pengendalian mutu 0
mutu untuk pelayanan 5
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan. 10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu 5
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
0
termasuk dan petugas program pengendalian mutu
5
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah 10
perbaikan. ≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar fasilitas
kesehatan (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan
nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis 0
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang 5
dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis digunakan
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang fasyankes
0
disusun oleh fasilitas 5
kesehatan (minimal 10
besar penyakit) 10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan 0
sesuai dengan standard 5
nasional atau local.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan fasilitas
kesehatan mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses

dan prosedur akses petugas thd rekam medis 0
5
terhadap informasi medis
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis 0
dilaksanakan sesuai dengan 5
tugas dan tanggung jawab,
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis thd rekam medis 0
sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur
10
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak 0
mempertimbangkan tingkat akses 5
kerahasiaan dan keamanan
informasi 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. fasilitas kesehatan Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
mempunyai rekam medis kebijakan dan metoda identifikasi 0
bagi setiap pasien dengan 5
metoda identifikasi yang
baku 10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan 0
rekam pasien tepat waktu 5
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan 10
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
0
kejelasan masa retensi 5
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. Fasilitas kesehatan menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Fasilitas kesehatan wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Fasilitas kesehatan menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga
untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan kontinuitas 5
asuhan yang diberikan
10
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
0
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
rekam medis penilaian, hasil dan tindak 5
isi rekam medis
lanjut penilaian
10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam 0
menjaga kerahasiaan rekam medis medis 5
medis
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik fasilitas kesehatan, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara,
dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke fasilitas kesehatan, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan fasilitas pemeliharaan kebijakan, SPO dan lingkungan fisik fasyankes, 0
kesehatan dipantau secara lingkungan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 5
rutin. lingkungan pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemantauan instalasi listrik,
lain yang digunakan lingkungan air, ventilasi, gas dan sistem 0
dipantau secara periodic lain, bukti pemantauan dan 5
oleh petugas yang diberi tindak lanjut
10
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan 0
simulasi jika terjadi APAR, pelatihan jika terjadi 5
kebakaran
kebakaran kebakaran
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan 0
sarana dan peralatan 5
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan 10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO
pemeliharaan, dan pemeliharaan 0
perbaikan alat dilakukan lingkungan 5
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan 10
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan
0
inspeksi, pemantauan, 5
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Fasilitas kesehatan mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut
meliputi bahan kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. fasilitas kesehatan harus menyusun rencana
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
• inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan 0
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan 5
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan 10
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

0
dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
lingkungan berbahaya 5
dan pembuangan limbah
berbahaya 10
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, berbahaya, bukti 0
prosedur penanganan penganggung pemantauan, dan tindak 5
jawab lanjut
bahan berbahaya pemeliharaan 10
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan limbah
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak 0
pelayanan klinis lanjut 5
berbahaya.
penganggung
jawab 10
pemeliharaan
lingkungan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas
yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. fasilitas kesehatan menyusunrencana
tahunan yang meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu
keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan
adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya
dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: fasilitas kesehatan wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan fasilitas kesehatan. Ada proses
untuk mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
kesehatan
acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas 0
untuk menjamin lingkungan 5
fisik yang aman
10
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik fasilitas
0
pelaksanaan program untuk kesehatan
5
menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik puaskesmas
pelaksanaan, pendidikan memuat: perencanaan,
0
dan pelatihan petugas, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, 5
pemantauan, dan evaluasi
pemantauan, dan evaluasi
10
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan 5
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan 10
program
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka fasilitas kesehatan perlu menetapkan ketentuan dan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan
fungsi alat.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
sterilisasi, alat yang 0
siap pakai), serta alat-alat
membutuhkan perawatan yang membutuhkan 5
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya 10
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi 0

sterilisasi alat-alat yang instrumen 5
perlu disterilkan
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas 0
pemantau, bukti pelaksanaan 5
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut 10
pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola instumen
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, fasilitas kesehatan :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala fasilitas kesehatan.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali
pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan inventarisasi Daftar Inventaris peralatan
peralatan yang ada di di fasyankes
fasilitas kesehatan
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi 0
dilakukan kalibrasi atau 5
yang sejenis secara teratur,
10
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

0
tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
5
peralatan
10
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak 0
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang 5
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka fasilitas kesehatan perlu menetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
fasilitas kesehatan dengan pelayanan klinis tenaga yang memberi 0
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis 5
kualifikasi.
10
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan 0
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan 5
yang sesuai dengan
kewenangan 10
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

0
kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
5
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
10
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi, pemetaan 0
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan kompetensi, rencana 5
persyaratan dan kualifikasi klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.fasilitas kesehatan perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut
berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan 0
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 5
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak 0
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 5
evaluasi pelayanan klinis lanjut
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan 0
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan 5
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, fasilitas kesehatan perlu merencanakan, dan memberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan 0
bagi tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan
10
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen fasilitas pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
kesehatan bagi tenaga pelatihan pendidikan dan pelatihan 0
5
kesehatan untuk
memanfaatkan peluang 10
tersebut
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan 0
evaluasi 5
dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di 10
tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan
pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan 0
5
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di fasilitas kesehatan.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak
tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
0
mempunyai uraian tugas 5
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti 0
pemberian kewenangan 5
pelayanan klinis, ditetapkan khusus pada petugas
petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk 10
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi petugas kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti 0
terhadap pengetahuan dan penilaian 5
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus 10
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
0
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
kewenangan pemberi pelayanan klinis, 5
dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut 10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan 0
mengevaluasi mutu layanan 5
klinis dan upaya 10
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan 0
sumber daya yang tersedia, 5
dan standar pencapaian 10
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan pelaporan
0
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian berkala indikator mutu klinis
5
dilakukan secara berkala penanggung jawab indikator mutu
10
manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis
klinis fasyankes 0
penilaian mutu klinis. 5
10
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan
dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera 0
(KNC) 5
10
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan KTD, KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko 0
dalam pelayanan klinis 5
10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC 0
pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC 5
tindak lanjut. 10
penanggung jawab
manajemen mutu
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan
fasyankes SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di fasyankes
Panduan Manajemen risiko 0
diidentifikasi, dianalisis dan penanggung jawab klinis, bukti identifikasi 5
ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak 10
fasyankes lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
0
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
5
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
10
manajemen mutu
fasyankes
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
keselamatan pasien manajemen mutu dan tindak lanjut
fasyankes
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

 Mutu layanan klinis tidak
hanya ditentukan oleh system
pelayanan yang ada, tetapi Skor
4.1.2. Tenaga klinis
juga perilaku dalam
berperan
pemberianpenting dalam
pelayanan.Tenaga Telusur Dokumen
memperbaiki perilaku
klinis perlu melakukan Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas 0
dalam Elemen
evaluasi Penilaian
pemberian
terhadap pelayanan
perilaku kesehatan Dokumen Eksternal sebagai 5
dalam pemberian pelayanan 10
dan melakukan upaya acuan
perbaikan baik pada system
pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang
mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya
perbaikan pelayanan klinis
yang berkelanjutan.
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis penanggung jawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya 5
pelaksanaan evaluasi, dan 10
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
0
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis di
5
klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya 10
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
pemberi pelayanan pasien, serta tindak
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala
klinis pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
lanjutnya
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan
indikator klinis dan keselamatan pasien
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan ≥ 80% terpenuhi
klinis
Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

 Mutu layanan klinis
dapat4.1.3.
ditingkatkan
Sumber dayajika ada
komitmen dari pihak
untuk peningkatan mutu Skor
pengelola fasilitas
layanan klinis dan
kesehatan
keselamatan danpasien
tenaga klinis
yang memberikan
disediakan, layanan
dan upaya Telusur Dokumen
klinis kepadamutu layanan
peningkatan Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas 0
Elemen Penilaian
pasien.Pimpinan fasilitas
klinis dan keselamatan kesehatan Dokumen Eksternal sebagai 5
kesehatan perlu
pasien tersebut acuan 10
memfasilitasi,
dilaksanakan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
mengalokasikan dan penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
daya yang cukup untuk
menyediakan sumber daya pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi 0
kegiatan perbaikan mutu
yang dibutuhkan untuk penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan 5
layanan klinis dan upaya 10
kegiatan perbaikan mutu peningkatan mutu klinis dan sumber daya
keselamatan pasien
layanan klinis dan upaya pelayanan klinis keselamatan pasien
keselamatan pasien sesuai
2. Ada program/kegiatan
dengan ketersediaan
Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan penanggung jawab program Perencanaan Program
anggaran danmutusumberlayanan
daya pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
klinis dandikeselamatan
yang ada fasilitas
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti 0
kesehatan. peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi, 5
direncanakan oleh tenaga
pelayanan klinis dan tindak lanjut 10
klinis
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan ≥ 80% terpenuhi
keselamatan pasien
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
Pemahaman mutu layanan

klinis.
Standar :
Kriteria :
4.2.
Maksud dan Tujuan
Mutu layanan klinis dan :
 Dengan adanya
Keselamatan dipahami dan
keterbatasan
didefinisikansumber
dengan dayabaik
4.2.1.Fungsi
yang dan
ada di pihak
oleh semua proses
fasilitasyang
layanan
kesehatan,klinis
maka
berkepentingan. yang utama
upaya Skor
diidentifikasi
perbaikan mutu danlayanan
diprioritaskan dalam upaya
klinis perlu diprioritaskan. Telusur Dokumen
perbaikan mutu layanan
Oleh karena itu tenaga
dan menjamin
klinisElemen
bersama dengan Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan 0
Penilaian
keselamatan.
pengelola fasilitas Dokumen Eksternal sebagai 5
kesehatan menetapkan acuan 10
prioritas
1. fungsi
Dilakukan dan proses
identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
pelayanan
fungsi dan yang
proses perlu penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
disempurnakan.
pelayanan Penetapan
yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki, 0
prioritas
untuk dilakukandengan
diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses 5
tertentu
kriteria yang misalnya:
ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi 10
proses prioritas
high risk, high volume,
high cost, dan
2. Terdapat dokumentasi
kecenderungan terjadi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
tentang komitmen
masalah, atau didasarkandan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
atas penyakit, kelompok peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
peningkatan mutuprioritas
sasaran, program dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang 0
atau pertimbangan lain keselamatan dilaksanakan secara periodik 5
berkesinambungan
pasien, petugas 10
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg
manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien 0
dalam layanan klinis , 5
10
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan 0
layanan klinis diperbaiki 5
akan diperbaiki.
10
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
pelayanan prioritas yang layanan klinis yang prioritas 0
ditetapkan dengan sasaran 5
yang jelas. 10
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, dan pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan petugas pemberi dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai layanan klinis
dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

 Agar pelayanan klinis
4.2.2.
dapat Ada pembakuan
dikendalikan dengan
standar
baik, layanan
maka perluklinis yang
dilakukan Skor
disusun berdasarkan
pembakuan acuan
standar dan
yang jelas.
prosedur layanan klinis.
Standar dan prosedur Telusur Dokumen
tersebut perluPenilaian
disusun Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan 0
Elemen
berdasarkan acuan yang Dokumen Eksternal sebagai 5
jelas dan dapat acuan 10
dipertanggungjawabkan,
1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
dan bila
klinis memungkinkan
disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
berdasarkan bukti ilmiah
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
terkini dan yang terbaik pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0
prioritas fungsi dan proses 5
(the best available
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan 10
evidence).
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO 0
berdasarkan acuan yang
layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis 5
jelas 10
pemberi layanan fasyankes jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO 0
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis 5
penyusunan standar 10
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penangg
pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis 0
standar/prosedur layanan ung jawab layanan
dalam penyusunan 5
klinis klinis, pemberi
SPO tentang 10
layanan klinisprosedur
penyusunan SPO
5. Penyusunan layananpenyusunan
Kepala fasyankes, Proses klinis Dokumen SPO layanan
standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di fasyankes
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur ≥ 80% terpenuhi
penyusunan yang
disepakati 20% - 79% terpenuhi sebagian
Pengukuran mutu layanan

klinis
Standardan: sasaran
keselamatan pasien.
Kriteria :
4.3.
Maksud dan Tujuan
Mutu layanan klinis dan :
 Dalam
sasaran upaya pasien
keselamatan
peningkatan 4.3.1.
mutu layanan
diukur, dikumpulkan dan
Pengukuran
klinis menggunakan
perludengan
dievaluasi ditetapkan
tepat.
instrumen-instrumen
ukuran-ukuran mutu yang Skor
efektif untuk
layanan klinismengukur
yang menjadi
mutu
sasaran peningkatan dan
layanan klinis
sasaran keselamatan
layanan klinis.Untuk pasien Telusur Dokumen
meningkatkan keselamatan
pasienElemen
perlu dilakukan
Penilaian
pengukuran terhadap
sasaran-sasaran
keselamatan pasien.
Indikator pengukuran
keselamatan pasien
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas 0
Elemen Penilaian
kesehatan Dokumen Eksternal sebagai 5
acuan 10
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab penetapanan layanan klinis 0
klinis yang telah disepakati layanan klinis, indikator mutu 5
bersama pemberi layanan layanan klinis 10
klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab penetapanan keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, sasaran 0
maksud dan tujuan. pemberi layanan keselamatan pasien 5
klinis 10
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien, pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien, pelayanan penunjang (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut diagnosis, penggunaan obat penunjang medik, (3) Pedoman
antibiotika, dan pengobatan dasar, (4) Pedoman 0
penggunaan obat pengendalian infeksi Pengobatan rasional, (5) 5
antibiotika, dan nosokomial, bukti Pedoman PI/UP 10
pengendalian infeksi monitoring dan tindak lanjut
nosokomial pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan
maksud dan tujuan klinis tindak lanjut klinis
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai
keberhasilan pencapaian
4.3.2. Target mutu
mutu layanan klinis dan Skor
layanan klinis dan sasaran
keselamatan
keselamatan pasien maka
pasien, Telusur Dokumen
perlu ditetapkan
ditetapkan dengantarget
tepat Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas
Elemen
(batasan) yangPenilaian
harus 0
dicapai untuk tiap-tiap 10
indicator yang dipilih acuan
1. Ada penetapan
dengan acuan yangtarget Kepala fasyankes,
jelas. Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator 0
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan 5
akan dicapai klinis,penanggung pasien 10
jawab peningkatan
mutu layanan
2. Target tersebut Kepala fasyankes,
klinis, pemberi Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung
layanan klinisjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target
mutu layanan 0
optimal pada sarana klinis, pemberi 5
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis 10
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi
layanan klinis
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu
layanan klinis dan Skor
4.3.3. Datapasien,
keselamatan mutu layanan
perlu
klinis dan sasaran
dilakukan pengukuran- Telusur Dokumen
keselamatan dengan
pengukuran pasien Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas 0
Elemen Penilaian
dikumpulkan
indikator yangdan dikelola
telah kesehatan Dokumen Eksternal sebagai 5
secara efektif
ditetapkan secara periodik, acuan 10
dianalisis, untuklayanan
1. Data mutu Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
menentukan strategi dan
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
rencana perbaikan mutu 0
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
layanan 5
periodikklinis. mutu klinis dan periodik
10
keselamatan
pasien, dan Kepala
2. Data mutu layanan fasyankes
Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi
klinis dan keselamatan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan 0
pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis klinis 5
mutu klinis dan 10
keselamatan
pasien, dan Kepala
fasyankes
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
≥ 80% terpenuhi

Peningkatan mutu
layanan klinis
Standar : dan
keselamatan pasien
Kriteria :
4.4.
Perbaikan mutu layanan
Maksud
klinis dandan Tujuan :
keselamatan
 Upaya
pasien peningkatan
diupayakan, 4.4.1.
mutu layanan
dievaluasi danklinis dan
Upaya peningkatan mutu Skor
keselamatan
dikomunikasikanpasien hanya
layanan klinis dandengan
dapat
baik. terlaksana jika ada
keselamatan pasien Telusur Dokumen
kejelasan siapa yang
didukung oleh tim yang
bertanggung jawab dalam Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas 0
berfungsi
Elemendengan
Penilaian
baik
upaya tersebut. kesehatan Dokumen Eksternal sebagai 5
Penanggung jawab acuan 10
pelaksanaan dapat
dilakukan dengan
membentuk tim
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien di fasilitas
kesehatan, yang
mempunyai program kerja
yang jelas.
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab
SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas,
terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat
peningkatan mutu pelayanan 0
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan
klinis dan keselamatan 5
keselamatan pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis
pasien, dengan uraian tugas 10
dan keselamatan
berdasarkan peran dan
pasien fungsi masing-masing dalam
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, tim
SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan 0
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas, 5
dengan baik program kerja program kerja tim 10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing 0
tim klinis dan tugas tim anggota tim 5
keselamatan pasien 10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan yang mengacu pada program kerja, monitoring,
rencana yang dan evaluasi
rencana yang disusun.
disusun oleh tim
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
Maksud dan Tujuan :
4.4.2. Rencana
 Agar pelaksanaan
peningkatan mutu
pelayanan klinis dan Skor
keselamatan pasien dapat Telusur Dokumen
dilakukan secara efektif dan Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas
Elemen 0
efisien, maka Penilaian
perlu kesehatan Dokumen Eksternal sebagai 5
perencanaan yang matang 10
berdasarkan data acuan
1. Data monitoring
monitoring mutu
mutu layanan Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan
klinis dan sasaran-sasaran mutu layanan klinis dan
keselamatan keselamatan pasien yang
keselamatan dikumpulkan
pasien yang 0
secara teratur, disusun secara periodik 5
telah disusun.
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan 0
keselamatan pasien mutu layanan program pasien 5
klinis dan peningkatan mutu 10
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan

penyebab masalah Penanggung jawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan layanan klinis dan 0
keselamatan pasien keselamatan pasien 5
10
4. Ditetapkan program-Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan
program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien 0
yang dituangkan dalam
Penanggung jawab dan keselamatan 5
rencana perbaikan mutu 10
mutu layanan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan 0
klinis dan
ketersediaan sumber daya 5
keselamatan pasien
10
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas

penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan 0
perbaikan yang yang direncanakan 5
direncanakan 10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 0
kegiatan perbaikan kegiatan 5
10
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

 Agar terjadi perbaikan
yang berkesinambungan,
maka
4.4.3.perlu
Upayadilakukan
peningkatan Skor
monitoring
mutu layanan danklinis
evaluasi
dan
terhadap
keselamatan pelaksanaan
pasien Telusur Dokumen
program
dievaluasipeningkatan
dan mutu Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai 0
layanan Elemen Penilaian
klinis dan
didokumentasikan kesehatan acuan 5
keselamatan pasien.Jika 10
dari hasil evaluasi ternyata
1. Dilakukanperbaikan,
menunjukkan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan
maka perlu dibakukan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan
sebagai standar dalammutu peningkatan mutu layanan 0
layanan klinis dan klinis dan keselamatan 5
pemberian pelayanan. pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian
terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan 0
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien 5
klinis dan keselamatan pasien 10
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan 0
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis 5
mutu layanan 10
klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
pasien.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

 Hasil evaluasi terhadap
upaya peningkatan mutu
4.4.4. Hasil
layanan evaluasi
klinis dan upaya Skor
peningkatan mutu
keselamatan pasienlayanan
perlu Telusur Dokumen
dikomunikasikan untuk
pasienElemen Penilaian
dikomunikasikan
meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan
keberlangsungan upaya
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas 0
Elemen Penilaian
acuan 10
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan 5
mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien klinis dan keselamatan 5
semua petugas kesehatan pasien 10
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut 0
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi 5
tersebut. 10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke Dinas
pimpinan fasilitas Kesehatan Kabupaten/Kota
kesehatan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

OPTIMALKANLOKASI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMALKANLOKASI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

Persyaratan umum klinik

Maksud dan Tujuan :

4. Klinik memiliki Perijinan Klinik 0

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian

Maksud dan Tujuan :

2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan

4. Dilakukan Kepala Klinik Monitoring

5. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Maksud dan Tujuan :

2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

3. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

5. Dilakukan tindak Kepala Klinik Tindak lanjut

6. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan yang

7. Peralatan medis Kepala Klinik Perijinan Bukti perijinan

Persyaratan Pimpinan Klinik

4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg

Maksud dan Tujuan :

2. Ditetapkan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan

4. Ada kejelasan Uraian Tugas setiap

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola Klinik

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian

5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti

4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan pelaporan.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan

Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :