Jember, Januari 2022

Perihal : Permintaan Copy Rekam Medis

an. James F. Sampow Kepada

Yth. DIREKTUR RS. SILOAM

di

Jember

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Status :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sebagai penanggung jawab dari keluarga
Nama :
Status :
Alamat :

Bersama ini dimohon kepada Direktur RS. Siloam Jember berkenan untuk memberikan copy an Rekam Medis
an. Kompol James F. Sampow selama perawatan di RS. Siloam Jember yang akan digunakan untuk keperluan
pelaporan kronologis Kematian kepada Kapolda Jatim.

Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak mana pun dan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jember, …………………….......2022
Hormat saya,