NO BPJS :

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NIK :

DAERAH JAWA TIMUR PPK I :
RESORT JEMBER
URKES NO. : ……..
KARTU BEROBAT GIGI

NAMA : ................................................ TGL. LAHIR : ………………… JENIS : ……

PANGKAT : …………………………............ NRP/NIP : …………………………………
ALAMAT : …………………………………. SATFUNG :
…………………………………

Tgl. Anamnese Diagnose Therapie

NO BPJS :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NIK :
DAERAH JAWA TIMUR PPK I :
RESORT JEMBER
URKES NO. : ……..
KARTU BEROBAT GIGI

NAMA : ................................................ TGL. LAHIR : ………………… JENIS : ……

PANGKAT : …………………………............ NRP/NIP : …………………………………
ALAMAT : …………………………………. SATFUNG :
…………………………………
Tgl. Anamnese Diagnose Therapie

Tgl. Anamnese Diagnose Therapie

Tgl. Anamnese Diagnose Therapie

 NO. : ……..
KARTU BEROBAT

NAMA : ................................................ TGL. LAHIR : ………………… JENIS : ……

KEL. DARI : …………………………............ PANGK.NRP : …………………………………
ALAMAT : …………………………………. SATFUNG :
…………………………………

Tgl. Anamnese Diagnose Therapie

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NO BPJS :

DAERAH JAWA TIMUR NIK :
PPK I : NO BPJS :
RESORT JEMBER NIK :
URKES PPK I :
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR NO BPJS :
RESORT JEMBER KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NIK :
URKES NO. : …….. DAERAH JAWA TIMUR PPK I :
KARTU BEROBAT RESORT JEMBER
URKES NO. : ……..

NAMA : ................................................ TGL. LAHIR : ………………… JENIS : …… KARTU BEROBAT

KEL. DARI : …………………………............ PANGK.NRP : …………………………………
NAMA : ................................................ TGL. LAHIR : ………………… JENIS : ……
ALAMAT : …………………………………. SATFUNG :
PEKERJAAN : …………………………............ USIA : …………………………………
…………………………………
ALAMAT : …………………………………. KEL. DARI :
Tgl. Anamnese Diagnose Therapie …………………………………

Tgl. Anamnese Diagnose Therapie

 Tgl. Anamnese Diagnose Therapie

NO BPJS :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NIK :
DAERAH JAWA TIMUR
RESORT JEMBER
PPK I :
POLSEK
POLSEK SUMBERSARI
SUMBERSARI
URKES NO. : ……..
KARTU BEROBAT

NAMA : ................................................ TGL. LAHIR : ………………… JENIS : ……

PEKERJAAN : …………………………............ USIA : …………………………………
ALAMAT : …………………………………. KEL. DARI :
………………………………… POLSEK MAYANG
 POLSEK MAYANG

POLSEK LEDOKOMBO POLSEK LEDOKOMBO

POLSEK PAKUSARI POLSEK PAKUSARI

POLSEK SEMPOLAN POLSEK SEMPOLAN

POLSEK
POLSEK JELBUK
JELBUK

POLSEK
POLSEK SUMBERJAMBE
SUMBERJAMBE
POLSEK KALISAT POLSEK KALISAT

POLSEK ARJASA POLSEK ARJASA

POLSEK PATRANG POLSEK PATRANG

POLSEK
POLSEK SUKORAMBI
SUKORAMBI

POLSEK
POLSEK PANTI
PANTI
 POLSEK RAMBIPUJI POLSEK RAMBIPUJI

POLSEK KALIWATES POLSEK KALIWATES

POLSEK BANGSALSARI POLSEK BANGSALSARI

POLSEK
POLSEK TANGGUL
TANGGUL

POLSEK
POLSEK SUMBERBARU
SUMBERBARU

POLSEK SEMBORO
 POLSEK SEMBORO

POLSEK UMBULSARI POLSEK UMBULSARI

POLSEK BALUNG POLSEK BALUNG

POLSEK
POLSEK WULUHAN
WULUHAN

POLSEK
POLSEK PUGER
PUGER

POLSEK
POLSEK SAT
SAT POLAIR
POLAIR
POLSEK GUMUKMAS POLSEK GUMUKMAS

POLSEK AMBULU POLSEK AMBULU

POLSEK
POLSEK JENGGAWAH
JENGGAWAH

POLSEK
POLSEK TEMPUREJO
TEMPUREJO

POLSEK
POLSEK MUMBULSARI
MUMBULSARI
POLSEK JOMBANG POLSEK JOMBANG

POLSEK KENCONG POLSEK KENCONG

POLSEK
POLSEK JOMBANG
JOMBANG

POLSEK
POLSEKKENCONG
KENCONG

POLSEK
POLSEK

POLSEK
 POLSEK

POLSEK POLSEK
 POLSEK POLSEK
SUMBERJAMB SUMBER JAMBE
E