KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESOR JEMBER
Jalan R. A. Kartini 17, Jember 68137 Jember, 19 Januari 2022
Nomor : B/ 01 /I/2022/Sidokkes
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : satu bendel
Perihal : permohonan data rekam medik
pasien anggota Polri dan ASN
Polri Polres Jember. Kepada

Yth. DIREKTUR RUMAH SAKIT

SILOAM
di

Jember

1. Rujukan :
a. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas penanganan Covid Virus Disease
2019 (Covid-19);
b. Surat Telegram Kepala Kepolisian Daerah Jawa Timur Nomor : STR/182/IX/OPS.2/2020 tanggal 2
September 2020 perihal perpanjangan Ops. Aman Nusa II Tahap II dalam rangka penanganan
Covid-19 tahun 2020;
c. Laporan perkembangan Covid-19 yang ada di Jember semakin meningkat.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, kami Urkes Polres Jember memohon bantuan kepada
Direktur Rumah Sakit Siloam untuk meminta data rekam medik pasien anggota Polri dan ASN Polri
Polres Jember apabila ada yang meninggal dunia di Rumah Sakit Siloam.

3. Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerja samanya di sampaikan terima kasih.

PS. KASIDOKKES POLRES JEMBER

Tembusan: IWAN WAHYUDI S., S.H., S.Kep., Ners.

AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP 84020469
1. Bupati Jember
2. Kapolres Jember
3. Wakapolres Jember
4. Kadinkes Jember.