FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

No. Kode :
Teribitan :
No. Revisi :

SOP Tgl Mulai Berlaku

Halaman
:

Pengertian Tindakan dokumentasi/pengisian formulir sebagai alat bukti

bahwa pasien telah menerima informasi mengenai penyakitnya
dan bersedia untuk dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan yang
lebih tinggi
Tujuan Sebagai pedoman untuk mengisi form pesetujuan rujukan
Kebijakan Keputusan Penanggung jawab Klinik Pratama Polres Jember
No: ZERO tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis dan
Terpadu
Prosedur 1. Memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien
mengenai diagnosis penyakitnya
2. Memberikan pengertian kepada pasien atau keluarga pasien
tentang keterbatasan layanan di klinik sehingga harus dirujuk
3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk
4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan
atau penolakan rujukan disaksikan oleh tenaga medis/
paramedis yang bertugas
5. Tenaga medis atau paramedis memberi penjelasan dan
menandatangani formulir persetujuan atau penolakan rujukan
6. Dokumentasi
Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang Kesehatan Ibu dan Anak/KB
Rekaman Histori
Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Tgl.

Ditetapkan di : Jember
PadaTanggal :ZERO

dr. Ivan HendraHermawan

PenanggungJawab