Pada hari ini Selasa tanggal ......... bulan .......... tahun ...................... yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................
2. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................
3. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................
4. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ................
5. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................
6. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................
7. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................
8. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................
Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa. Selanjutnya
disebut sebagai PENERIMA KUASA.
Untuk menandatangani perjanjian kerja sama operasional dengan
PT Medikaloka Banyumanik tentang dengan spesifikasi sebagai berikut:
Nama Alat : ……………….
Merek : ………….
Tipe : ……………..
Materai
Rp. 6000,-
2. dr. ……………………….