Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Pada hari ini Selasa tanggal ......... bulan .......... tahun ...................... yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................

2. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................

3. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................

4. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ................
5. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................

6. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................

7. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................

8. Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................

Secara bersama-sama disebut sebagai Tim Investor (“Pemberi


Kuasa”), dengan ini memberikan kuasa kepada salah satu anggota yaitu:

Nama : …………………….
No. KTP : ...............................
Alamat : ...............................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa. Selanjutnya
disebut sebagai PENERIMA KUASA.
Untuk menandatangani perjanjian kerja sama operasional dengan
PT Medikaloka Banyumanik tentang dengan spesifikasi sebagai berikut:
Nama Alat : ……………….
Merek : ………….
Tipe : ……………..

Demikian surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6000,-

dr. ………………………. 1. dr. ……………………….

2. dr. ……………………….

Anda mungkin juga menyukai