SURAT PENCABUTAN KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama (sesuai Bukti Identitas) : ……………………………........…………..………………...…….…………..

Nomor Bukti Identitas : ……………………………........…………..………………...…….…………..
Alamat (sesuai Bukti Identitas) : ……………………………........…………..………………...…….…………..
……………………………........…………..………………...…….…………..

2. Nama (sesuai Bukti Identitas) : ……………………………........…………..………………...…….…………..

Nomor Bukti Identitas : ……………………………........…………..………………...…….…………..
Alamat (sesuai Bukti Identitas) : ……………………………........…………..………………...…….…………..
……………………………........…………..………………...…….…………..

Dalam hal ini bertindak:

 Untuk diri sendiri;
 Dalam kedudukannya selaku ……………………. oleh karenanya untuk dan atas nama serta sah mewakili
………………………………………… yang berkedudukan di …..………………………………………………...

selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.

Selaku :
 Pemilik CIF Nomor .............. / Rekening Nomor .....................*) di PT Bank Capital Indonesia Tbk (selanjutnya
disebut ”Bank”) tercatat atas nama ................................................ di Kantor Cabang ………………………..……
 Penyewa Safe Deposit Box pada Bank, berdasarkan “Permohonan Penyewaan Safe Deposit Box” Nomor
…………………. tertanggal …………….... Safe Deposit Box Type ……….………… Nomor ……..…….………

Dengan ini mencabut kembali Surat Kuasa yang telah dibuat pada tanggal …………………..… yang diberikan kepada:

1. Nama (sesuai Bukti Identitas) : ……………………………........…………..………………...…….…………..

Nomor Bukti Identitas : ……………………………........…………..………………...…….…………..
Alamat (sesuai Bukti Identitas) : ……………………………........…………..………………...…….…………..
……………………………........…………..………………...…….…………..

2. Nama (sesuai Bukti Identitas) : ……………………………........…………..………………...…….…………..

Nomor Bukti Identitas : ……………………………........…………..………………...…….…………..
Alamat (sesuai Bukti Identitas) : ……………………………........…………..………………...…….…………..
……………………………........…………..………………...…….…………..

selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”.

Pemberi Kuasa menarik kembali seluruh kuasa yang telah diberikan kepada Penerima Kuasa beserta segala hak dan
wewenang Penerima Kuasa sebagaimana disebutkan dalam Sutrat Kuasa dimaksud sehingga dengan demikian Surat
Kuasa tersebut menjadi tidak berlaku dan tidak dapat dipergunakan lagi.

Surat Pencabutan Kuasa ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterimanya Surat Pencabutan Kuasa oleh Bank.

Sehubungan dengan dicabutnya Surat Kuasa tersebut, Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa dengan ini membebaskan
Bank dari segala keberatan dan/atau tuntutan hukum dan/atau ganti rugi dalam bentuk apapun dan dalam jumlah
berapapun karena alasan apapun juga dari pihak manapun.

Demikian Surat Pencabutan Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, ……………

Pemberi Kuasa,

Meterai

(…………………………..) (…………………………..)
*) Coret salah satu jika tidak diperlukan

BCI/CSR.094/P/II/0224