N a m a :....................................
Jenis Kelamin :....................................
Tempat Tanggal Lahir :....................................
Pekerjaan :....................................
Pemegang KTP/SIM Nomor :....................................
Alamat :....................................
....................................
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua yang menerima kuasa
Pihak pertama memberi kuasa sepenuhnya yang tidak dapat dicabut dengan alasan
apapun juga, Kepada pihak kedua untuk mengambil uang pada rekening
..........Nomor Rekening :................................Atas Nama : ....................................
( ...................................) .
Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan/tekanan
dari pihak manapun dan ditanda tangani bermterai cukup,untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jongkong , - - 2023
.................................... ....................................