Anda di halaman 1dari 4

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Memberi kuasa kepada ;


Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Untuk pengurusan pembayaran pajak kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai
beikut :
Atas Nama
No. Polisi
Merk / Type
Warna
No. BPKB
No. Mesin
No. Rangka

:
:
:
:
:
:
:

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Memberi kuasa kepada ;


Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Untuk pengurusan pembayaran pajak kendaraan mobil dengan identitas sebagai beikut :
Atas Nama
No. Polisi
Merk / Type
Warna
No. BPKB
No. Mesin
No. Rangka

:
:
:
:
:
:
:

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama


Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua


Bahwa saya selaku pihak pertama memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk
mengurus keperluan membayar pajak kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai
beikut :
Atas Nama
No. Polisi
Merk / Type
Warna
No. BPKB
No. Mesin
No. Rangka

:
:
:
:
:
:
:

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama


Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua


Bahwa saya selaku pihak pertama memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk
mengurus keperluan membayar pajak kendaraan mobil dengan identitas sebagai beikut :
Atas Nama
No. Polisi
Merk / Type
Warna
No. BPKB
No. Mesin
No. Rangka

:
:
:
:
:
:
:

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)