SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :....................................................................................................
NO. KTP :....................................................................................................
Status : Pemilik rumah kos
Alamat :....................................................................................................
Menerangkan bahwa saya yang bernama ………………... menyatakan bahwa saya
sebagai pemilik kos kosan,yang ditinggali 1 keluarga,dengan kepala keluarga
Menyatakan bahwa :
Nama :....................................................................................................
NO. KTP/NIK :....................................................................................................
Pekerjaan :....................................................................................................

Tanda tangan yang Gresik,

bersangkutan Lurah Sidomoro