KOP SURAT DESA

SURAT KETERANGAN IZIN

Nomor : ....../Desa-........../X2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Jabatan : ..............................,
Bertindak untuk
dan atas nama : .................................................................................................................
NIK E-KTP : .................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Telepon/Fax : ................................................................................................................
Sehubungan Dengan Permintaan Tentang Permohonan Ijin Pendirian Bangunan Depo Pangan Yang
Berlokasi Di Desa/ Kelurahan ......................Kecamatan ................... Kabupaten/ Kota .........................
Provinsi ........................, Dengan Ini Dipermaklumkan Bahwa Pada Prinsipnya Kami Tidak
Keberatan/Menyetujui Permohonan Namun Demikian Agar Kepada Pemohon Memenuhi Pada
Ketentuan Yang Digariskan Dan Juga Harus Memenuhu Ketentuan Kondisional Sebagai Berikut :

1. Harus Sesuai dan Taat Kepada Pemerintah Desa/ Kelurahan ..................

Kecamatan ..................Kabupaten/ Kota .................. dan Menghormati Adat Istiadat
Setempat.
2. Harus Ramah Lingkungan Dan Harus Memperhatikan Tenaga Masyarakat Setempat
3. Harus Ikut Berpartisipasi Membanguan Wilayah Desa/ Kelurahan .................. Setempat Dan
Harus Memperhatikan Masyarakat Yang Tidak Mampu.

Demikian Surat Ini Kami Buat Untuk Dimaklum Dan Dijadikan Bahan Pertinbangan Dalam Proses
Selanjutnya.

................................, ... Oktober 2023

KEPALA DESA ...........................

NAMA LENGKAP
NIP : .....................