SURAT PERNYATAAN

TENAGA PENDAMPING PROFESIONAL

Yang bertanda tangan dibawah,

Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Nomor HP : ....................................................................

Menyatakan bahwa saya BENAR/TIDAK BENAR, bekerja sebagai Guru/Pendidik/Kepala

Sekolah/Tenaga Tata Usaha Sekolah ............/Sekretaris Desa ....../Pendamping Keluarga Harapan
Kemensos/Lainnya (sebutkan) sejak tanggal .......

Atas kondisi ini, saya memilih bekerja sebagai …...... dan mengundurkan diri dari ….......

Demikian surat ini saya buat sebenarnya dan tanpa paksaan, apabila saya memberikan keterangan
tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.

....................................., ... Desember 2022

Nama TPP

[KOP INSTANSI/KANTOR/YAYASAN/SEKOLAH]
 SURAT PERNYATAAN
INSTANSI/KANTOR/YAYASAN/SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah,

Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Nomor HP : ....................................................................

Menyatakan bahwa, Saudara ................. (Nama Tenaga Pendamping Profesional)

BENAR/TIDAK BENAR bekerja di Kantor/Yayasan/Sekolah/Instansi kami sebagai ......
sejak .....sd…….

Demikian surat ini saya buat sebenarnya dan tanpa paksaan, apabila saya memberikan keterangan
tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.

....................................., ... Desember 2022

Nama Pimpinan Instansi

SURAT PERNYATAAN
 TENAGA PENDAMPING PROFESIONAL

Yang bertanda tangan dibawah,

Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Nomor HP : ....................................................................

dan
Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Nomor HP : ....................................................................

Menyatakan bahwa kami TELAH MELAKUKAN VERIFIKASI DAN KONFIRMASI ATAS

KEBENARAN pernyataan dari Tenaga Pendamping Profesional atas nama Saudara ..................
dan Surat Keterangan dari Instansi/Kantor/Yayasan/Sekolah/Lainnya .....................

Demikian surat ini kami buat sebenarnya dan tanpa paksaan, apabila kami memberikan keterangan
tidak benar, kami bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.

....................................., ... Desember 2022

Nama TPP 1 Nama TPP 2

Penjelasan pengisian:
 Format surat pernyataan diatas adalah informasi minimal yang harus ada. Bapak/Ibu dapat
menambahkan informasi lain yang relevan
 Surat pernyataan dari Tenaga Pendamping Profesional disertai dengan materai
 Surat pernyataan dari Instansi/Kantor/Yayasan/Sekolah/Lainnya disertai dengan stempel
Instansi/Kantor/Yayasan/Sekolah/Lainnya tersebut. Jika tidak mempunyai stempel, maka
diganti dengan materai
 Surat pernyataan Verifikasi dan Konfirmasi dari Tenaga Pendamping Profesional yang lebih
tinggi, ditandatangani oleh 2 orang Tenaga Pendamping Profesional yang lebih tinggi tersebut
 Pengisian surat pernyataan ini hanya diisi sesuai dengan hasil temuan BPK RI