PANITIA PELAKSANA

TAPAK SUCI KOTA DEPOK CHAMPIOSHIP

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
........................................................................

Adalah benar orang tua wali dari:

Nama : ......................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
........................................................................
Sekolah Asal : .......................................................................

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra / putri kami mengikuti kegiatan
kejuaraan pencak silat “ Tapak Suci Kota Depok Championship 1, Tahun 2023 “ sebagai peserta.
Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya
tidak akan menuntut kepada penyelenggara, akan kami selesaikan secara kekeluargaan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang diberi izin Yang memberi izin

Materai
10000
........................................... ...........................................