SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini, kami :

Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................
Hubungan dgn Narapidana : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
....................................................................
No. Telp/HP : ....................................................................

Adalah sebagai penjamin dari narapidana/anak :

Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Menjalani Pidana di : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak meninggalkan wilayah Negara Republik

lndonesia.
2. Sanggup menjamin yang bersangkutan mentaati persyaratan pelaksanaan
asimilasi/pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas/ cuti bersyarat *).
3. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak melakukan perbuatan melanggar hukum.
4. Sanggup membantu mengawasi narapidana yang menialani asimilasi /pembebasan
bersyarat/cuti menjelang bebas/ cuti bersyarat *).

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

………………,……………………202
PENJAMIN,

Matera
i
10.000

………………………………
KEPALA
LAPAS KELAS IIA METRO LURAH/KEPALA DESA

……………………………… ………………………………