FORM PENGAJUAN SERTIFIKAT MASJID

I. DESKRIPSI NAMA
1 Nama Masjid NURUL HIDAYAH
2 Alamat Aengtongtong - Saronggi - Sumenep
Jalan Jl. KH. Umar Desa Aengtongtong
Dusun/RT.RW Dusun Duko RT/RW 003/001
Desa/Kelurahan Aengtongtong
Kecamatan Saronggi
3 Tipografi Masjid Agung Masjid di Tempat Publik √ Masjid Jamik
Masjid Bersejarah Masjid Besar
4 No. Telp 0 8 1 9 8 7 8 8 1 4
II. DESKRIPSI PROFIL
1 Tahun Berdiri 1 9 9 4
2 Luas Tanah 1 8 5 6 M²
3 Luas Bangunan 3 1 2 M²
4 Status Tanah Sertifikat Hak Milik √ Wakaf Girig
5 Jumlah Jamaah 51 - 100 101 - 150 151 - 200 √ > 201
6 Daya Tampung Jamaah 3 0 0 Orang
7 Jumlah Pengurus Masjid 1 3 Orang
8 Nama Ketua Takmir Suhawi
9 Jumlah Imam 5 Orang
10 Nama Imam 1 Salimur Rahman
2 Halimi
3 Suhawi
4 Sateyo
5 Hadi Sudirfan
11 Jumlah Khatib 5 Orang
12 Nama Khotib 1 Masluki
2 Imam Hartono
3 Moh. Joko Harmanto
4 Apandi
5 Sudaryo
13 Jumlah Muadzin 7 Orang
14 Nama Muadzin 1 Nurul Hidayat
2 Abd. Jamil
3 Sudarman Fahrosi
4 A Toriqur Rahman
5 Wanda Abdillah Oktafandi
6 Sumudiyanto
7 Moh. Fikri Firnanda
15 Jumlah Remaja 6 Orang
16 Nama Ketua Remas Arik Hidayat
17 Fasilitas Kelengkapan Masjid √ Sarana Ibadah Ruang Belajar (TPA/Madrasah)
√ Tempat Wudhu Tempat Penitipan Sandal/Sepatu
√ Kamar Mandi/WC √ Gudang
Pembangkit Listrik/Genset Taman
√ Sound System √ Parkir
√ Penyejuk Udara/AC Internet Akses
Kantor Sekretariat Penginapan
Perpustakaan Perkantoran
Koperasi Situs Bersejarah
PoliKlinik Museum masjid
 Mobil Ambulance Lainnya ………………………
√ Perlengkapan Mengurus Jenasah
Aula Serba Guna
Toko
18 Kegiatan Masjid √ Menyelenggarakan Ibadah Sholat Fardu
√ Menyelenggarakan Sholat Jumat
√ Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar Islam
√ Menyelenggarakan Dakwah Islam/Tabliq Akbar
√ Menyelenggarakan Pengajian Rutin
Menyelenggarakan Kegiatan Sosial Ekonomi (Koperasi Masjid)
Menyelenggarakan Kegiatan Pendidikan (TPA/Madrasah)
√ Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf
Lainnya ………………………
19 Kondisi Bangunan Baik
√ Kurang Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
20 Faham Keagamaan √ Sunni Sub. Faham √ Aswaja
Syiah Wahabi
Ahmadiyah Salafi
Gafatar Lainnya
21 Afiliasi Organisasi √ Nahdlatul Ulama' (NU)
Muhammadiyah
Perstuan Islam (Persis)
Nahdlatul Wathan
Al Washliyah
Al Ittihadiyah
Al Irsyad Al Islamiyah
Mathlaul Anwar
Persatuan Islam Tionghoa Indonesia (PITI)
Persatuan Islam Tarbiyah (PERTI)
LDII
HTI
FPI
22 Keterangan Deskripsi

Persyaratan :
1. Mengisi Form Data Masjid
2. Melampirkan Susunan Pengurus/Takmir Masjid
3. Keterangan Domisili Masjid dari Kepala Desa
4. FC Ikrar Wakaf/Sertifikat Tanah bagi Status Tanah Wakaf
5. Foto Masjid Lengkap dengan Papan Namanya
6. Map Warna Biru
 FORM PENGAJUAN SERTIFIKAT MUSHOLLA

I. DESKRIPSI NAMA
1 Nama Musholla AL-MA'RUF
2 Alamat Aengtongtong - Saronggi - Sumenep
Jalan Jl. KH. Umar
Dusun/RT.RW Dusun Duko RT/RW 003/001
Desa/Kelurahan Aengtongtong
Kecamatan Saronggi
3 Tipografi Musholla di Tempat Publik √ Musholla Pendidikan
Musholla Perkantoran Musholla Perumahan
4 No. Telp
II. DESKRIPSI PROFIL
1 Tahun Berdiri
2 Luas Tanah 4 6 2 M²
3 Luas Bangunan 1 7 1 M²
4 Status Tanah Sertifikat Hak Milik √ Wakaf Girig
5 Jumlah Jamaah 05 - 15 16 - 30 31 - 50 √ > 50
6 Daya Tampung Jamaah Orang
7 Jumlah Pengurus Mushalla Orang
8 Nama Ketua Annur Syamsul Alim, ST
9 Jumlah Imam Orang
11 Jumlah Khatib Orang
13 Jumlah Muazin Orang
15 Jumlah Remaja Orang
16 Nama Ketua Remaja
17 Fasilitas Kelengkapan √ Sarana Ibadah √ Ruang Belajar (TPA/Madrasah)
Mushalla √ Tempat Wudhu Tempat Penitipan Sandal/Sepatu
√ Kamar Mandi/WC √ Gudang
Pembangkit Listrik/Genset Taman
Sound System Parkir
√ Penyejuk Udara/AC Internet Akses
Kantor Sekertariat Penginapan
Perpustakaan Perkantoran
Koperasi Situs Bersejarah
PoliKlinik Museum m………………………
Mobil Ambulance Lainnya
Perlengkapan Mengurus Jenasah
Aula Serba Guna
Toko
18 Kegiatan Mushalla √ Menyelenggarakan Ibadah Sholat Fardu
Menyelenggarakan Sholat Jumat
Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar Islam
Menyelenggarakan Dakwah Islam/Tabliq Akbar
Menyelenggarakan Pengajian Rutin
 Menyelenggarakan Kegiatan Sosial Ekonomi (Koperasi Masjid)
√ Menyelenggarakan Kegiatan Pendidikan (TPA/Madrasah)
Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf
Lainnya ………………………
19 Kondisi Bangunan √ Baik
Kurang Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
20 Faham Keagamaan √ Sunni Sub. Faham √ Aswaja
Syiah Wahabi
Ahmadiyah Salafi
Gafatar Lainnya
21 Afiliasi Organisasi √ Nahdlatul Ulama' (NU)
Muhammadiyah
Perstuan Islam (Persis)
Nahdlatul Wathan
Al Washliyah
Al Ittihadiyah
Al Irsyad Al Islamiyah
Mathlaul Anwar
Persatuan Islam Tionghoa Indonesia (PITI)
Persatuan Islam Tarbiyah (PERTI)
LDII
HTI
FPI
22 Keterangan Deskripsi

Persyaratan :
1. Mengisi Form Data Musholla
2. Melampirkan Susunan Pengurus Musholla
3. Keterangan Domisili Mushalla dari Kepala Desa
4. FC Ikrar Wakaf/Sertifikat tanah bagi status tanah wakaf
5. Foto Muhalla Lengkap dengan papan Namanya
6. Map warna Kuning
 FORM PENDAFTARAN SKT MAJELIS TAKLIM

I. DESKRIPSI MAJELIS TAKLIM

1 Nama
2 Alamat
Jalan/Dusun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
3 Organisasi Induk NU Muhammadiyah Persis Lainnya ………………………
4 Topografi Daratan Kepulauan
5 Geografi Kota Desa Pelosok Pelosok Terisolir
6 Transportasi Angkutan Umum/Roda Empat Sepeda/Motor Jalan Kaki
7 Situasi Aman Konflik Lainnya ………………………
II. DESKRIPSI PROFIL
1 Nama Ketua
2 Pendidikan Ketua
3 Tahun Berdiri
4 Luas Tanah
5 Luas Bangunan
6 Status Tanah Milik Sekolah Wakaf Yayasan Pemerintah
7 No. Akte Notaris
8 Izin Operasional Ada Tidak Ada
9 No. Operasional
10 No. Sertifikat
11 Struktur Organisasi Ada Tidak Ada
12 Papan Tulis Ada Tidak Ada
13 Lemari Arsip Ada Tidak Ada
14 Meja-Kursi Ada Tidak Ada
15 Alas/Tikar/Karpet Ada Tidak Ada
16 Komputer Ada Tidak Ada
17 Rekening/Giro Bank Ada Tidak Ada
18 Nama Bank
19 No. Rekening
20 Papan Nama Ada Tidak Ada
21 Jumlah Pengurus Laki-laki …………… Orang
Perempuan …………… Orang
22 Jumlah Anggota Laki-laki …………… Orang
Perempuan …………… Orang
23 Pendidikan Pengurus (Nama Sekolah)
Formal
Informal
Non Formal
Lainnya
24 Penyaratan Pendidikan
25 Tenaga Pengajar Laki-laki …………… Orang
Perempuan …………… Orang
26 Volume Kegiatan 1 x Seminggu 2 x Seminggu 3 x Seminggu 4 x Seminggu
 1 x Sebulan 2 x Sebulan 3 x Sebulan 4 x Sebulan
Hari ………………………
27 Tempat Pembinaan
28 Alamat Tempat Binaan
Jalan/Desa/Kelurahan
Kecamatan

Persyaratan :
1. Surat Keterangan Domisi Majelis Taklim dari Kepala Desa
2. Foto Copy KTP Pengurus dan Anggota Majelis Taklim
3. Struktur Pengurus
4. Foto Kegiatan Majelis Taklim Dasar Hukum : PMA No. 29 Tahun 2019
 FORM PERPANJANGAN SKT MAJELIS TAKLIM

I. DESKRIPSI NAMA
1 Nama
2 Alamat
Jalan/Dusun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
3 Organisasi Induk NU Muhammadiyah Persis Lainnya ………………………
4 Topografi Daratan Kepulauan
5 Geografi Kota Desa Pelosok Pelosok Terisolir
6 Transportasi Angkutan Umum/Roda Empat Sepeda/Motor Jalan Kaki
7 Situasi Aman Konflik Lainnya ………………………
II. DESKRIPSI PROFIL
1 Nama Ketua
2 Pendidikan Ketua
3 Tahun Berdiri
4 Luas Tanah
5 Luas Bangunan
6 Status Tanah Milik Sekolah Wakaf Yayasan Pemerintah
7 No. Akte Notaris
8 Izin Operasional Ada Tidak Ada
9 No. Operasional
10 No. Sertifikat
11 Struktur Organisasi Ada Tidak Ada
12 Papan Tulis Ada Tidak Ada
13 Lemari Arsip Ada Tidak Ada
14 Meja-Kursi Ada Tidak Ada
15 Alas/Tikar/Karpet Ada Tidak Ada
16 Komputer Ada Tidak Ada
17 Rekening/Giro Bank Ada Tidak Ada
18 Nama Bank
19 No. Rekening
20 Papan Nama Ada Tidak Ada
21 Jumlah Pengurus Laki-laki …………… Orang
Perempuan …………… Orang
22 Jumlah Anggota Laki-laki …………… Orang
Perempuan …………… Orang
23 Pendidikan Pengurus (Nama Sekolah)
Formal
Informal
Non Formal
Lainnya
24 Penyaratan Pendidikan
25 Tenaga Pengajar Laki-laki …………… Orang
Perempuan …………… Orang
26 Volume Kegiatan 1 x Seminggu 2 x Seminggu 3 x Seminggu 4 x Seminggu
1 x Sebulan 2 x Sebulan 3 x Sebulan 4 x Sebulan
Hari ………………………
27 Tempat Pembinaan
28 Alamat Tempat Binaan
Jalan/Desa/Kelurahan
Kecamatan

Persyaratan :
1. Asli SKT Majelis Taklim
2. Laporan Kegiatan Majelis Taklim Dasar Hukum : PMA No. 29 Tahun 2019