Form Data MASJID / MUSHALLA

1 Nama Masjid/Mushalla
1. Mushalla di tempat publik
Jenis Tipologi 2. Mushalla Perkantoran
2
(lingkari salah satu) 3. Mushalla Pendidikan
4. Mushalla Perumahan
3 No Telp/HP
4 Email
5 Website
6 No. Badan Hukum
7 Tahun Berdiri
8 Provinsi
9 Kabupaten
10 Kecamatan
11 Latitude
12 Longitude
13 Alamat Lengkap
14 Luas Tanah m2
15 Luas Bangunan m2
1. Wakaf 4. BMN
Status Tanah (Lingkari salah
16 2. SHM 5. Sewa/Kontrak
satu)
3. Girik 6. Hibah
17 No. AIW
18 No. Sertifikat Wakaf
19 Daya Tampung Maksimal
20 Jumlah Pengurus
21 Nama Ketua Pengurus
22 Jumlah Imam
23 Jumlah Khotib
24 Jumlah Muadzin
25 Jumlah Remaja
26 Nama Ketua Remaja
27 Jumlah Jamaah
1. Sarana Ibadah 12. Perlengkapan Pengurusan
Jenazah
2. Tempat Wudhu 13. Aula Serba Guna
3. Kamar Mandi/WC 14. Toko
4. Pembangkit Listrik/Genset 15. Ruang Belajar (TPA/Madrasah)
Fasilitas Umum 5. Sound System dan Multimedia 16. Tempat Penitipan Sepatu/Sandal
28
( lingkari yang ada ) 6. Penyejuk Udara/AC 17. Gudang
7. Kantor Skretariat 18. Taman
8. Perpustakaan 19. Parkir
9. Koperasi 20. Internet Akses
10. Poliklinik 21. Lainya .......
11. Mobil Ambulance
1. Fasilitas Toilet Anak 6. Buku Bacaan Braile
2. Ruang Laktasi 7. Perlatan Permainan Edukatif
Fasilitas Ramah Anak
29 3. Tempat Penyimpanan Asi 8. Ruang Belajar Anak
(lingkari yang ada)
4. Tempat bermain anak 9. Kawasan Bebas asap rokok
5. Pojok baca anak
30 Fasilitas Disabilitas 1. Toilet Khusus Disabilitas 6. Buku Bacaan Braile
(lingkari yang ada) 2. Tempat Wudhu Disabilitas 7. Jalur Khusus Tuna Netra
 3. Jalur Kursi Roda 8. Papan Informasi Sarana
Disabilitas
4. Fasilitas Kursi Roda 9. Monitor Informasi
5. Sarana Lift Disabilitas 10. Kursi Sholat Lansia
1. Menyelenggarakan Ibadah Sholat Fardhu
2. Menyelenggarakan Sholat Jumat
3. Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar Islam
4. Menyelenggarakan Dakwah Islam/Tabliq Akbar
5. Menyelenggarakan Pengajian Rutin
6. Menyelenggarakan kegiatan sosial ekonomi (koperasi
31 Kegiatan Masjid/Mushalla Masjid/Mushalla)
7. Menyelenggarakan kegiatan pendidikan (TPA, Madrasah,
Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat)
8. Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf
9. Unit Pengumpulan Zakat (UPZ)
Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat)
10. Lainnya .................................

32 Foto Masjid/Musholla

33 Sejarah

34 Deskripsi

Kondisi (lingkari salah satu 1. Baik 3. Rusak Ringan

35
sesuai kondisi) 2. Kurang Baik 4. Rusak Berat
1. Sunni (Aswaja, Wahabi, Salafi, Lainnya, Lahore, Qadian
2. Syiah
36 Faham Keagamaan
3. Ahmadiyah
4. Gafatar
1. NU (Nahdlotul Ulama) 8. Mathlaul Anwar
2. Muhammadiyah 9. Persatuan Islam Tionghoa Indonesia
3. Persatuan Islam (Persis) 10. Persatuan Tarbiyah Islamiyah
Afiliasi Organisasi
37 4. Nahdlatul Wathan 11. LDII
(lingkari salah satu)
5. AL Washliyah 12. HTI
6. Al Ittihadiyah 13. FPI
7. Al Irsyad Al Islamiyah

Jombang,…………..
KETUA TAKMIR MASJID/MUSHOLLA

………………………..