Form Data MUSHALLA

1 Nama Mushola BAITUL IMAN

Mushola Kampung
Jenis Tipologi
2

3 No Telp/HP 085895951079
4 Email
5 Website
6 No. Badan Hukum
7 Tahun Berdiri 2004
8 Provinsi Jawa Timur
9 Kabupaten Tuban
1 Kecamatan Semanding
0
1 Latitude
1
1 Longitude
2
1 Alamat Lengkap Dukuh Terangwatu Rt 01 Rw 13 dusun Tlogo Desa Prunggahan
3 Kulon
1 Luas Tanah 1526 m2
4
1 Luas Bangunan 168 m2
5
 1. Wakaf 4. BMN
1 Status Tanah (Lingkari salah
2. SHM 5. Sewa/Kontrak
6 satu)
3. Girik 6. Hibah
1 No. AIW
7
1 No. Sertifikat Wakaf
8
1 Daya Tampung Maksimal 100
9
2 Jumlah Pengurus 25
0
2 Nama Ketua Pengurus Yasir
1
2 Jumlah Imam -
2
2 Jumlah Khotib -
3
2 Jumlah Muadzin 2 Orang
4
2 Jumlah Remaja 12 Anak
5
2 Nama Ketua Remaja Nyoto
6
2 Jumlah Jamaah 120 orang
7
1. Sarana Ibadah 12. Perlengkapan
Pengurusan Jenazah
2. Tempat Wudhu 13. Aula Serba Guna
3. Kamar Mandi/WC 14. Toko
4. Pembangkit Listrik/Genset 15. Ruang Belajar
(TPA/Madrasah)
2 Fasilitas Umum 5. Sound System dan Multimedia 16. Tempat Penitipan
8 ( lingkari yang ada ) Sepatu/Sandal
6. Penyejuk Udara/AC 17. Gudang
7. Kantor Skretariat 18. Taman
8. Perpustakaan 19. Parkir
9. Koperasi 20. Internet Akses
10. Poliklinik 21. Lainya .......
11. Mobil Ambulance
1. Fasilitas Toilet Anak 6. Buku Bacaan Braile
2. Ruang Laktasi 7. Pera
latan Permainan Edukatif
2 Fasilitas Ramah Anak
3. Tempat Penyimpanan Asi 8. Ruang Belajar Anak
9 (lingkari yang ada)
4. Tempat bermain anak 9. Kawasan Bebas asap
rokok
5. Pojok baca anak
1. Toilet Khusus Disabilitas 6. Buku Bacaan Braile
2. Tempat Wudhu Disabilitas 7. Jalur Khusus Tuna Netra
3 Fasilitas Disabilitas 3. Jalur Kursi Roda 8. Papan Informasi Sarana
0 (lingkari yang ada) Disabilitas
4. Fasilitas Kursi Roda 9. Monitor Informasi
5. Sarana Lift Disabilitas 10. Kursi Sholat Lansia
3 Kegiatan Mushola  Menyelenggarakan Ibadah Sholat Fardhu
1  Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar Islam
Menyelenggarakan Dakwah Islam/Tabliq Akbar
 Menyelenggarakan Pengajian Rutin
Menyelenggarakan kegiatan sosial ekonomi (koperasi
Masjid/Mushalla)
 Menyelenggarakan kegiatan pendidikan (TPA, Majelis
Ta’lim )
Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf
 Unit Pengumpulan Zakat (UPZ)
3
Foto Masjid/Musholla
2

3
Sejarah
3

3
Deskripsi
4

3 Kondisi (lingkari salah satu 1. Baik 3. Rusak Ringan

5 sesuai kondisi) 2. Kurang Baik 4. Rusak Berat
1. Sunni (Aswaja, Wahabi, Salafi, Lainnya,)
3 2. Syiah
Faham Keagamaan
6 3. Ahmadiyah
4. Gafatar
1. NU (Nahdlotul Ulama) 8. Mathlaul Anwar
2. Muhammadiyah 9. PITI
3. Persatuan Islam (Persis) 10. Persatuan Tarbiyah
3 Afiliasi Organisasi Islamiyah
7 (lingkari salah satu) 4. Nahdlatul Wathan 11. LDII
5. AL Washliyah 12. HTI
6. Al Ittihadiyah 13. FPI
7. Al Irsyad Al Islamiyah

Tuban, 23 Juni 2021

KETUA TAKMIR MUSHOLA
BAITUL IMAN

YASIR
 TAKMIR Mushola BAITUL IMAN
TERANGWATU DUSUN TLOGO DESA PRUNGGAHAN KULON
KECAMATAN SEMANDING KABUPATEN TUBAN

Nomor : / T.M.B/VI/2021 Semanding, 23 Juni 2021

Lampiran : 1 ( Satu) Bendel
Perihal : Permohonan Pembuatan Keterangan
Sertifikat Mushola

Kepada
Yth . : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab Tuban

Di Tempat

Assalamu ‘alaikum wr.wb

Segala Puji syukur bagi Allah Swt yang melimpahkan Nikmat dan Rahmat-NYa kepada kita.
Sholawat dan salam semoga tetap dilimpahkan kepada Baginda Rasulullah Muhammad Saw
Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Kementerian Agama Kab.Tuban
untuk berkenan menerbitkan sertifikat Mushola kami.

Nama Mushola : Baitul Iman

Jenis Tipologi : Mushola kampung
Alamat : RW 13 Terangwatu Dusun Tlogo Desa Prunggahan kulon
Kec.Semanding Kab. Tuban

Bersama ini kami lampirkan susunan pengurus, form data dan dokumentasi mushola.
Demikian permohonan , dan atas perkenanannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu alaikum wr.wb

 Ketua Sekretaris

YASIR DAIM FEBRI PRASTYO

Mengetahui
Kepala KUA Kec. Semanding Kepala Desa Prunggahankulon

IMAM BUKORI, SH. MM SISWOKO

NIP. 197508012003121005

PROPOSAL
PERMOHONAN PEMBUATAN SERTIFIKAT MUSHOLA

MUSHOLA BAITUL IMAN

DESA PRUNGGAHAN KULON
Bangunan Mushola tampak depan , tampak samping kanan dan kiri