CHEKLIST PERLENGKAPAN

PROPOSAL IJIN OPERASIONAL MAJLIS TA’LIM

CHEKLIST
KET TIDA ADA KELENGKAPAN NO
K ADA
Surat Permohonan Ijin Operasional 1
Formulir Pendaftaran Majlis Ta’lim 2
Profil Majlis Ta’lim 3
Susunan Pengurus dan Struktur Organisasi Majlis Ta’lim 4
Daftar Nama Jama’ah 5
Daftar Ustadz/Ustadzah 6
Foto Copy Ijazah Ustadz/Ustadzah (Minimal MA, bila 7
SMP/MTs/SMA ditambah surat keterangan pernah mondok dari
Pengasuh Pondok Pesantren)
Peta/denah lokasi 8
Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki 9
Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan 10
Surat Pernyataan Ketua Majlis Ta’lim tentang Kesanggupan 11
Mengelola Majlis Ta’lim
Surat Rekomendasi dari KUA setempat 12

Cilacap,
Pemeriksa

…………………………….. ……………………………
 PROPOSAL
PENGAJUAN IJIN OPERASIONAL PENDIRIAN
MAJLIS TA’LIM “ YASIN TAHLIL ”
DESA KARANGPUCUNG

DUSUN SURYAN DESA KARANGPUCUNG KEC.

KARANGPUCUNG KAB. CILACAP
 MASJLIS TA’LIM
“ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255

Nomor : 01/MT/BTRHM /I/2023 Karangpucung, 12 Januari 2023

Lamp. : 1 (satu) Bendel
Hal : Permohonan Ijin Operasional
Majlis Ta’lim Baiturrohman

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap

Assalaamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional agar kiranya Majlis
Ta’lim BaiturrohmanAlamat Dusun Suryan Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung
Kabupaten Cilacap. Ditetapkan sebagai Majelis Ta’lim Baiturrohman yang terdaftar di bawah
naungan Kantor Kementrian Agama Kabupaten Cilacap.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data-data yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran
dimaksud sebagai berikut :
1. Formulir Pendaptaran Majelis Ta’lim Baiturrohman
2. Susunan Pengurus
3. Daftar Pemateri Majelis Ta’lim Baiturrohman
4. Daftar Jama’ah Majelis Ta’lim Baiturrohman
5. Daftar Sarana Kegiatan yang dimiliki
6. Peta Lokasi Majlis Ta’lim
7. Surat Pernyataan Kepala Majelis Ta’lim Baiturrohman
8. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan
9. Surat Rekomendasi dari KUA setempat
10. Foto Kegiatan

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksannaan Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Wassalaamu'alaikum Wr. Wb.

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

MASJLIS TA’LIM
 “ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255

PROPOSAL PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

MAJLIS TA’LIM FOREMA

A. LATAR BELAKANG
Perkembangan masyarakat yang semakin pesat dalam era globalisasi sebagai akibat
kemajuan ilmu dan teknologi, khususnya teknologi dan informasi, maka keberadaan pendidikan
keagamaan khususnya majlis ta’lim sekarang ini berhadapan dengan suatu kondisi masyarakat
yang multi komplek yang berubah dengan cepat mengarah pada masyarakat fungsional
masyarakat teknologis, masyarakat saintik dan masyarakat terbuka.
Dengan demikian menuntut majlis ta’lim dan para penyuluhnya yang peranannya
sangat efektif menghadapi tantangan efek negatif dari perkembangan zaman, perlu secara terus
menerus meningkatkan pengetahuan, wawasan dan pengembangan diri, dan juga perlu
memahami visi Kementrian Agama yaitu terwujudnya masyarakat Indonesia yang taat
beragama, rukun, cerdas, mandiri dan sejahtera lahir batin (PMA No, 10 tahun 2010).
Setiap pemangku tugas di majlis ta’lim dalam menunaikan tugasnya tidak hanya
terpaku pada pengetahuan yang telah dimiliki saja, melainkan harus kaya dengan pengetahuan
dan wawasan sosial kemasyarakatan agar penyuluhan yang disampaikan memberikan nilai
tambah bagi masyarakat dan dirasakan sebagai sesuatu yang memberikan solusi terhadap
problema kehidupan mereka.
Tanpa adanya majlis ta’lim yang sesuai dengan tuntutan zaman dan tanpa dikelola
dengan baik, maka usaha pendidikan agama tidak akan berdaya guna dan berhasil guna, lebih-
lebih sasarannya pun saat ini masyarakat yang semakin berkembang
Dengan latar belakang masalah diatas diperlukan status pengakuan legalitas dari
pemerintah khususnya dari Kementrian Agama yang berupa izin operasional bagi majlis ta’lim
yang berada di lingkungan kami khususnya Grumbul Depok RT 02 RW 02 Desa
Karangpucung .
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Adanya majlis ta’lim yang diakui legalitasnya oleh pemerintah.
2. Adanya Majlis ta’lim yang aktif dalam peranannya dalam menjaga pembangunan bidang
agama di masyarakat.
3. Adanya Majlis ta’lim berfungsi dengan baik sebagai pusat kegiatan pendidikan agama
islam dan lebih memakmurkan tempat-tempat ibadah.
4. Adanya majlis ta’lim yang mampu menyiapkan kader-kader bangsa yang tangguh dan
tanggap tuntutan dan tantangan zaman.
5. Adanya majlis ta’lim yang mampu menampung dan menyalurkan potensi masyarakat untuk
membina lingkungan sosial yang lebih religius sekaligus lebih maju
6. Lebih meningkatkan pengamalan ajaran agama islam dalam kehidupan sehari-hari
 7. Meningkatkan kemampuan para pemuka agama islam, menggerakkan dan mengarahkan
umat beragama untuk mewujudkan kehidupan yang lebih maju baik mental spiritual
maupun fisik material agar tercapai kebahagiaan dunia dan akhirat.
D. Data Majlis Ta’lim
: BAITURROHMAN Nama Majlis Ta’lim 1
: Grumbul Depok RT 02 / RW 02 Desa Karangpucung Alamat Majlis Ta’lim 2
: 12 Febuari 1998 Tahun berdiri 3
: Bu Rasuti Nama Pendiri 4

E. SARANA DAN PRASARANA

Adapun sarana dan prasarana Majlis Ta’lim BaiturrohmanSebagai berikut:

Alat Hadroh Gedung Meja Karpet Lantai Salon/Pengeras No

Kecil Suara
1 set 1 10 4 ukuran besar 1 unit 1

F. PENUTUP
Demikian Proposal ini kami buat untuk diketahui dan dilaporkan. Atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

SUTOTO SUPRIYADIN

MASJLIS TA’LIM
 “ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255

FORMULIR PENDAFTARAN
MAJLIS TA’LIM

: Miftaul Ulum Nama Majlis Ta’lim 1

: Alamat Majls Ta’lim 2
: Grumbul Depok RT 02 RW 02 # Jalan
: Karangpucung # Desa/ Kelurahan
: Karangpucung # Kecamatan
: Cilacap # Kabupaten
: 12 Febuari 1998 Didirikan pada tanggal 3
: ( Organisasi/ Yayasan/ Badan/ Perorangan* ) Dibawah Naungan 4
: ( Pagi/ Sore/ Malam* ) Waktu Kegiatan 5
: 57 m2 Luas Ruang Belajar 6
: ( Milik Sendiri/ Wakaf/ Menyewa/ Menumpang* ) Status Gedung 7
: ( Milik Sendiri/ Wakaf/ Menyewa/ Menumpang* ) Status Tanah 8
: ( Buatan Sendiri/ Departemen Agama/ Kombinasi* ) Kurikulum yang digunakan 9
Administrasi Majlis Ta’lim : 10
# Buku Absensi Guru : Ada/ Tidak Ada*) # Buku Induk : Ada/ Tidak Ada*)
# Buku Ekspedisi : Ada/ Tidak Ada*) # Buku Agenda : Ada/ Tidak Ada*)
# Buku Absensi Murid : Ada/ Tidak Ada*) # Buku Tamu : Ada/ Tidak Ada*)
# Buku Rekapitulasi : Ada/ Tidak Ada*) # Buku Raport : Ada/ Tidak Ada*)
Dengan pendaftaran ini berarti Majlis Ta’lim telah menyatakan kesediaan menerima bimbingan dan 13
pengawasan dari Kementrian Agama.

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

MASJLIS TA’LIM
“ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255
 SUSUNAN PENGURUS
MAJLIS TA’LIM BAITURROHMAN

PELINDUNG : Kepala Desa Karangpucung

PENANGGUNG JAWAB : Ketua Ranting Muslimat NU Desa Karangpucung

KETUA : Bu. Samsiti

SEKRETARIS : Bu. Koyimah

BENDAHARA : Bu. Solihati

ANGGOTA : 1. Bu. Suniem

2. Bu. Satinem
3. Bu. Wasi’ah
4. Bu. Dasmiti
5. Bu. Watinah

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

MASJLIS TA’LIM
“ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255
 DAFTAR NAMA PEMATERI
MAJLIS TA’LIM BAITURROHMAN

IJAZAH STATUS TEMPAT TGL L/P NAMA NO

LAHIR
S1 PNS Cilacap, 07-07-1976 L Ky. Wahyono, S.Pd. 1.
S1 PAI Non PNS Cilacap, 15-07-1984 L Ky. Marwoto, S.Pd.I. 2.

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

MASJLIS TA’LIM
“ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255

DAFTAR ANGGOTA
 MAJELIS TA’LIM BAITURROHMANGRUMBUL DEPOK RT 02 / RW 02
DESA KARANGPUCUNG

TANDA TANDA
JABATAN NAMA NO
TANGAN
.1 Kepala Desa Kosim 1

.2 Pendiri Majelis Ta’lim Bu. Rasuti 2

.3 Ketua Bu. Samsiti 3

.4 Sekretaris Bu. Koyimah 4

.5 Bendahara Bu. Solihati 5

.6 Anggota Bu. Suniem 6

.7 Anggota Bu. Satinem 7

.8 Anggota Bu. Wasi’ah 8

.9 Anggota Bu. Dasmiti 9

.10 Anggota Bu. Watinah 10

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

MASJLIS TA’LIM
“ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255

SURAT PERNYATAAN
 Nomor : 02/MT/MIF.UL /I/2023

Bersama ini kami Pengurus Majlis Ta’lim BaiturrohmanGrumbul Depok RT 02 RW 02 Desa

Karangpucung dengan ini menyatakan kesediaannya untuk mengelola dan menjaga nama baik

Majlis Ta’lim, mematuhi Peraturan yang Dikeluarkan oleh Kementrian Agama, dan Siap Menerima

Bimbingan, Pengarahan, serta Pengawasan dari Kementrian Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

MASJLIS TA’LIM
“ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255

BERITA ACARA
Pada hari ini Kamis tanggal 12 bulan Febuari tahun Seribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh
Delapan , bertempat di Gedung Majlis Ta’lim BaiturrohmanGrumbul Depok RT.02 RW.02
Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap, telah mengadakan Rapat
Pembentukan Majlis Ta’lim, yang dihadiri oleh Pengurus Muslimat Ranting Karangpucung ,
Ketua RT. Setempat dan juga tokoh masyarakat setempat.
Dalam rapat tersebut dihasilkan keputusan bahwa Majlis Ta’lim Baiturrohmanyang
bertempat di Grumbul Depok RT.02 RW.02 Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung
Kabupaten Cilacap tersebut yang dikelola oleh ibu-ibu Muslimat Ranting dan masyarakat
setempat lingkungan Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

MASJLIS TA’LIM
“ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255

DATA INVENTARIS
MAJLIS TA’LIM BAITURROHMANDESA KARANGPUCUNG
 KETERANGAN JUMLAH URAIAN NO
Bagus 1 Gedung 1.
Bagus 1 Ruang Pengajian 2.
Bagus 1 Toilet Umum 3.
Bagus 4 Karpet Lantai 4.
Rusak Ringan 10 Meja Kecil 5.
Bagus 1 Meja Guru 6.
Bagus 1 Sound Sistem/ salon 7.
Bagus 1 Alat Kesenian Hadroh 8.
Bagus 1 Almari 9.
Bagus 1 Papan Tulis 10.

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

MASJLIS TA’LIM
“ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255

DATA BUKU-BUKU ADMINISTRASI

KETERANGAN JUMLAH URAIAN NO

 1 Buku – Buku 1.

1 Buku Induk 2.

1 Buku Agenda 3.

1 Buku Panduan materi 4.

1 Absen Jama’ah 5.

1 Keuangan 6.

1 Daftar Jama’ah 7.

1 Notulen Rapat 9.

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

MASJLIS TA’LIM
“ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255

Nomor : 04/MT/MIF.UL /I/2023 Karangpucung, 12 Januari 2023

Lamp. : -
Hal : Permohonan Rekomendasi
Pendirian Majlis Ta’lim Baiturrohman

Kepada Yth.
Bapak Kepala Desa Karangpucung
Di Karangpucung

Assalaamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Silaturrahim kami sampaikan semoga Allah selalu memberikan rahmat, taufik dan hidayah-
Nya pada kita sekalian dalam menjalankan segala aktifitasnya Amiin.

Disampaikan dengan hormat, bahwa mengingat :

1. Pembukaan UUD 1945 alenia 4
2. UU No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Belum adanya Majlis Ta’lim di lingkungan Grumbul Depok Rt 02 Rw 02

Atas dasar tersebut diatas, maka kami memandang perlu untuk mendirikan Majlis Ta’lim
Baiturrohmandi Grumbul Depok RT.02 RW.02 Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung.
Maka dari itu dengan ini kami mengajukan Permohonan Rekomendasi Pendirian Majlis Ta’lim
Baiturrohman .

Besar harapan kami atas diterimanya permohonan ini, dan atas perhatian serta kebijaksanaannya
sebelum dan sesudahnya kami ucapkan banyak terima kasih.

Wassalaamu'alaikum Wr. Wb.

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

MASJLIS TA’LIM
“ YASIN TAHLIL “
Dusun Suryan Desa Karangpucung Kec. Karangpucung
Kab. Cilacap Kode Pos 53255

Nomor : 05/MT/MIF.UL /I/2023 Karangpucung, 12 Januari 2023

Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi izin operasional
Majelis Ta’lim Baiturrohman

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Karangpucung
Di Karangpucung

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam silaturrahim kami sampaikan semoga Allah SWT selalu meridhoi kita semua dalam
menjalankan aktifitas sehari-hari. Sehubungan dengan kelengkapan berkas persyaratan proposal
pendaftaran Tanda Daftar untuk Pendiri Ijin Oprasonal Majelis Ta’lim Baiturrohmanmaka dengan ini
:

: Baiturrohman Nama Majelis Ta’lim

: Bu Samsiti Nama Ketua
: Grumbul Depok RT 02 RW 02 Desa Karangpucung Kec. Karangpucung Kab. Alamat
Cilacap.

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi,“MAJELIS TA’LIM BAITURROHMAN

” adalah benar adanya. Maka kami merekomendasikan agar majelis ta’lim tersebut dapat diberikan
izin operasional oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Karangpucung, 12 Januari 2023 Ketua Majelis Ta’lim

Sekretaris Baiturrohman

Koyimah Samsiti

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA KARANGPUCUNG
Jl. Penatus Mulyawireja, Karangpucung Kec. Karangpucung 53255

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475 / 002 / DS / I / 2023
 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung
Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :

Nama Majlis Ta’lim : Baiturrohman

Tempat Kegiatan : Grumbul Depok RT 02 RW 02 Desa Karangpucung Kec.
Karangpucung
Ketua Mjlis Ta’lim : Bu Samsiti

Majlis ta’lim tersebut benar adanya dan sudah berdiri sejak tahun 1998.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk kepentingan pembuatan ijin operasional majlis
Ta’lim di lingkungan Kementrian Agama Kabupaten Cilacap.

Karangppucung 12 Januari 2023

Kepala Desa Karangpucung

KOSIM

FOTO-FOTO KEGIATAN

1. Foto Kegiatan Rutinan Hari Jumat Sore

2. Foto - Foto Bersama
3. Foto Bersama dan Piala Juara II (Dua) Lomba Perjanjin Sekecamatan Karangpucung,
Memperingaati Hari Santri Tahun 2022.