BERKAS

PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN AL FATTAH

KAMPUNG TANJUNG TIGA

KECAMATAN REBANG TANGKAS
KABUPATEN WAY KANAN
 PROPOSAL IZIN OPERASIONAL
YAYASAN PONDOK PESANTREN AL FATTAH

I. PENDAHULUAN
Pondok pesantren (Ponpes) Al Fattah adalah Pondok Pesantren yang ada di Kampung
Tanjung Tiga Kecamatan Rebang Tangkas Kabupaten Way Kanan Propinsi Lampung yang
didirikan pada tanggal 20 Juni 2003 oleh Ustadz Mustajab.

Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat limpahan rahmat,
taufik, serta hidayah-Nya kami dapat mendirikan Ponpes Al Fattah di tengah-tengan
masyarakat Kampung Tanjung Tiga.

Berdasarkan hasil rapat sekaligus musyawarah oleh masyarakat dan pendiri Ponpes di
lingkungan Kampung Tanjung Tiga tanggal 10 Juni 2003 terbentuklah Yayasan Pondok
Pesantren Al Fattah.

Dengan hadirnya Ponpes tersebut mudah-mudahan membawa berkah serta perubahan bagi
masyarakat pada umumnya dan khususnya masyarakat di lingkungan sekitar Kampung
Tanjung Tiga.

Pondok pesantren Al Fattah berkiprah dalam pendidikan keagamaan, melalui gagasan

Al-Ustadz Mustajab itulah yayasan pondok pesantren tersebut berdiri dan alhamdulillah
masyarakat pun mendukung sepenuhnya baik dari moril maupun materiil dan berkat
dukungan masyarakatlah Pondok Pesantren Al Fattah tetap berjalan.

Sampai saat ini Pondok Pesantren Al Fattah telah memiliki sejumlah prasarana untuk
pembelajaran bagi para santri diantaranya sebuah mushola/masjid, asrama putra dan putri
dan ruang belajar.

Dengan kemajuan era globalisasi seperti sekarang ini tanpa dilandasi ilmu agama yang kuat
maka manusia akan terbawa arus negatif saja tanpa berfikir untuk yang positif. Oleh sebab
itu, dengan adanya Pondok Pesantren Al Fattah ini sangatlah membantu bagi pola pikir
masyarakat khususnya di lingkungan sekitar. Selain itu, Pondok Pesantren Al Fattah juga
tidak hanya bergerak dalam bidang ilmu keagamaan saja, akan tetapi memiliki sikap atau
pola pikir yang akurat dalam mencerdaskan kehidupan bangsa dan negara. Hal ini sesuai
dengan UUD 1945, atas dasar itulah yayasan Pondok Pesantren Al Fattah berencana
mendirikan lembaga pendidikan. Hal inipun sesuai dengan program pemerintah wajib
belajar 9 tahun.
II. TUJUAN PONDOK PESANTREN AL FATTAH
Adapun tujuan yayasan pondok pesantren Al Fattah adalah:
1. Meningkatkan iman dan taqwa kepada Allah SWT;
2. Membentuk generasi taqwa kepada Allah SWT;
3. Membuka wasan tentang pola pikir manusia tentang pentingnya pendidikan agama;
4. Menciptakan generasi muda yang memiliki ilmu pengetahuan baik dalam bidang agama
maupun dalam bidang ilmu pengetahuan.

III. MANFAAT PENGEMBANGAN PONDOK PESANTREN AL FATTAH

Keberadaan Pondok Pesantren Al Fattah sangat dirasakan sekali manfaatnya bagi
masyarakat, karena dengan adanya pondok pesantren Al Fattah anak-anak dari lingkungaan
masyarakat tersebut dapat belajar atau menuntut ilmu agama dengan mudah, selain itu pula
Pondok Pesantren Al Fattah ini sangat memberikan kontribusi yang cukup baik bagi anak-
anak.

Apalagi dengan akan berdirinya prasana pendidikan bagi siswa-siswi yang akan
melanjutkan studinya, maka diharapkan sarana tersebut dapat dirasakan manfaatnya secara
langsung oleh masyarakat. Disisi lain adanya pondok pesantren Al Fattah dan Lembaga
Pendidikan di sekitar lingkungan masyarakat tersebut dapat merubah cara berfikir
masyarakat tentang pentingnya pendidikan agama.

Dengan demikian dengan adanya pondok pesantren Al Fattah tersebut masyarakat dapat
mengambil manfaat baik dalam ilmu agama maupun ilmu pendidikan bagi putra – putrinya.

IV. PENUTUP
Demikianlah proposal ini kami buat sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan (profil
Ponpes, Daftar Pengurus, Daftar Ustadz/Ustadzah, Daftar Santriwan/Santriwati, Berita
Acara Pendirian Ponpes dan Daftar Hadir, Inventaris, Akta Ikrar Wakaf, Akta Notaris, Peta
Lokasi Kampung Tanjung Tiga, Foto-coto Pondok Pesantren Al Fattah. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tanjung Tiga, 2 Oktober 2015

Pengurus Pondok Pesantren
Al Fattah Tanjung Tiga

MUSTAJAB

YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN

 AL-FATTAH
KAMPUNG TANJUNG TIGA KEC. REBANG TANGKAS
(Akta Notaris: Gunawan Muchsin, SH.,SP.N Nomor: C.366.H.T.0301.Th.2002)
Alamat: Jln. Dr. Ak. Gani Kampung Tanjung Tiga Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Nomor : 248/YPP-AF/TT/RT/X/2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Rekomendasi Surat Izin Operasional
Pondok Pesantren Al Fattah Tanjung Tiga

Kepada Yth;
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Way Kanan
Di –
Blambangan Umpu

Assalamu’laikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUSTAJAB
Jabatan : Pengasuh Ponpes Al Fattah Tanjung Tiga
Alamat : Kampung Tanjung Tiga
Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Mengajukan permohonan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Way Kanan,
untuk dapat mengeluarkan surat Rekomendasi Izin Operasional Pondok Pesantren Al Fattah
yang kami asuh.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Profil Ponpes 6. Inventaris
2. Daftar Pengurus 7. Akta Ikrar Wakaf
3. Daftar Ustadz/Ustadzah 8. Akta Notaris
4. Daftar Santriwan/Santriwati 9. Peta Lokasi Kampung Tanjung Tiga
5. Berita Acara Pendirian Ponpes dan daftar 10. Foto-foto Pondok Pesantren Al Fattah
hadir

Demikian proposal permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Mengetahui, Tanjung Tiga, 2 Oktober 2015

Kepala KUA Rebang Tangkas Penguasuh PonPes Al Fattah

Drs. DARLIN MUSTAJAB

NIP. ......................................

Mengetahui, Mengetahui,
Camat Rebang Tangkas Kepala Kampung Tanjung Tiga

AZHARI, SE SUKIMAN
NIP. 19631009 198809 1 001
PROFIL PONDOK PESANTREN
1.2 Kondisi Pondok Pesantren Al-Fattah
1.2.1 Tujuan Pendirian Pondok Pesantren
Pondok Pesantren Al-Fattah merupakan lembaga yang bernaung di bawah Departemen
Agama dan berinduk pada Yayasan Pendidikan Pondok Pesantren Al-Fattah.
Nomor Statistik Pondok : 212181003008
Nama Yayasan : Al-Fattah
Nama Kyai : Ustadz Mustajab
Alamat : Kampung Tanjung Tiga
Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan 34565
Tahun beridiri : 2003
Tahun beroprasi : 2003
Status Tanah : Milik Sendiri
Status Bangunan : Milik Sendiri
Berbadan Hukum
Nomor Akte Notaris : Gunawan Muchsin, SH.SpN No. C366HT.03.01
Tahun 2002
1.2.2 Jumlah Santri/Warga Binaan
A. JUMLAH SANTRI PERJENJANG PENDIDIKAN
1. Tingkat RA/TK : 35 Orang
2. Tingkat MI/SD : 65 Orang
3. Tingkat MTs/SLTP : 126 Orang
4. Tingkat Diniyah Ula & Wusto : 30 Orang
Jumlah : 256 Orang

B. JUMLAH ANAK MUKIM (MASUK ASRAMA) & NON MUKIM

Jenjang Pendidikan Jumlah Mukim Non Mukim
1. RA/TK - Orang 35 Orang
2. Tingkat MI/SD - Orang 65 Orang
3. Tingkat MTs/SLTP 100 Orang 26 Orang
4. Tingkat Diniyah Ula & Wusto 10 Orang 20 Orang
Jumlah 110 Orang 146 Orang

1.2.3 Kepengurusan
SUSUNAN PENGURUS PP AL-FATTAH
PERIODE : TAHUN 2010 – 2015

1. Pelindung : HAMZALI
2. Penasehat : 1. SUKIMAN
2. SUYOKO
3. Ketua : MUSTAJAB
4. Sekretaris : SUTRISNO
5. Bendahara : HIDAYATUL QOLBIAH
 6. Anggota :
1. Seksi Pendidikan : a. MUSTAJAB (Kep. MTs)
b. HIDAYATUN QOLBIAH (Kep. RA)
c. M. HABIBI (Kep. Ula dan Wustho)
2. Seksi OR & Kesehatan : RIZKIA ROMADONA
3. Seksi Kebersihan : SUNARMI
4. Seksi Keagamaan : FAJAR NURUL FALAH
5. Seksi Humas : HERI SETIOKO
6. Seksi Kesiswaan : MA’RIVATUL LATIVAH
7. Seksi Keterampilan : PURWANINGSIH
8. Seksi Perlengkapan : M. HABIBI
9. Seksi Pembangunan : RIZKIA ROMADONA
1.2.4 Kegiatan
Program kegiatan yang dilakukan oleh pondok pesantren Al-Fattah antara lain:
Pendidikan Formal dan Non Formal Serta Pembinaan Masyarakat di sekitar Pondok.
1.2.4.1 Program Pendidikan Formal
Sejak didirikan pada tahun 2003 sampai dengan sekarang pondok pesantren Al-Fattah
telah aktif menyelenggarakan pendidikan :
Tingkat RA/TK : 90/RA/I.U/2006
Tanggal 10-05-2006
Tingkat MTs/SLTP : KW.08.4/4/PP.004/1973/2007
Tanggal 11-12-2007
1.2.4.2 Program Pendidikan Non Formal
Disamping pendidikan formal, di pondok pesantren juga dileselenggarakan pendidikan
non formal antara lain:
1. Diniyah ULA/WUSTHO
1.2.4.3 Program Dakwah
Dalam bidang dakwah pondok pesantren Al-Fattah telah mengabdikan diri pada
masyarakat dengan mengutus para da’i-da’iyahnya ke daerah sekitar pondok serta ikut
berperan aktif dalam menghidupkan majlis ta’lim, baik yang dimasjid maupun dirumah-
rumah penduduk.

Tanjung Tiga, 02 Oktober 2015

Kepala Ponpes Al-Fattah

MUSTAJAB
 BERITA ACARA PENDIRIAN
PONDOK PESANTREN AL FATTAH TANJUNG TIGA

Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat limpahan rahmat, taufiq,
dan hidayah-Nya kami dapat mendirikan Ponpes Al Fattah di tengah-tengah masyarakat
Kampung Tanjung Tiga.

Berdasarkan hasil rapat sekaligus musyawarah mufakat oleh masyarakat dan pendiri Ponpes di
Kampung Tanjung Tiga pada tanggal 10 Juni 2003 maka didirikanlah Pondok Pesantren
Al Fattah dengan susunan pengurus Ponpes Al Fattah sebagai berikut:
1. Pelindung : HAMZALI
2. Penasehat : 1. SUKIMAN
2. SUYOKO
3. Ketua : MUSTAJAB
4. Sekretaris : SUTRISNO
5. Bendahara : HIDAYATUL QOLBIAH
6. Anggota :
1. Seksi Pendidikan : a. MUSTAJAB (Kep. MTs)
b. HIDAYATUN QOLBIAH (Kep. RA)
c. M. HABIBI (Kep. Ula dan Wustho)
2. Seksi OR & Kesehatan : RIZKIA ROMADONA
3. Seksi Kebersihan : SUNARMI
4. Seksi Keagamaan : FAJAR NURUL FALAH
5. Seksi Humas : HERI SETIOKO
6. Seksi Kesiswaan : MA’RIVATUL LATIVAH
7. Seksi Keterampilan : PURWANINGSIH
8. Seksi Perlengkapan : M. HABIBI
9. Seksi Pembangunan : RIZKIA ROMADONA

Dengan hadirnya Ponpes tersebut mudah-mudahan membawa berkah serta perubahan bagi
masyarakat pada umumnya dan khususnya masyarakat di lingkungan sekitar Kampung
Tanjung Tiga.

Kepala Ponpes Al-Fattah

MUSTAJAB
 DATA DEWAN ASATIDZ PONPES AL FATTAH

JENIS PENDIDIK
N KELAMIN STATUS
NAMA TEMPAT TGL. LAHIR AN KET
O TUGAS
L P TERAKHIR
Payung Makmur, 12-10-
1 MUSTAJAB L GTY MA
1963
FAJAR NURUL Lampung Timur, 10-08-
2 L GTY MA
FALAH 1978
MUHAMMAD Payung Makmur, 18-05-
3 L GTY S.1
HABIBI, S.Kom.I 1984
ARIF MUCHITO
4 Kasui, 06-04-1988 L GTY S.1
EDI, S.Pd
5 SUNARMI Pemalang, 18-12-1992 P GTY SMA
Tanjung Tiga, 27-10-
6 FITRI ARIKA, S.Pd P GTY S.1
1986
PORWONINGSIH, Tanjung Tiga, 05-07-
7 P GTY D III
A.Md 1983
HIDAYATUN Payung Makmur, 05-03-
8 P GTY S.1
KOLBIAH, S.Pd 1988
Tanjung Tiga, 24-11-
9 TUTI HASNALIA P GTY SMA
1985
1
AHMAD FAUZI Jawa Timur, 16-04-1986 L GTY MA
0
1 HERLINA
P. Klasma, 25-06-1981 P GTY S.1
1 HANDAYANI, S.Pd
1 ELA RAHMAWATI,
Grobogan, 12-10-1983 P GTY D III
2 A.Md
1 HENDRI ISNAWAN,
Metro, 01-08-1992 L GTY S.1
3 S.Pd
1 RIZKIA Lebak Peniangan, 18-05-
L GTY SMA
4 ROMADONA 1985

DAFTAR SANTRI PONPES AL FATTAH

Pekerja
N L/ Tanggal an
Nama Siswa Tempat Lahir Ayah Kandung Ibu Kandung
o P Lahir Orangtu
a
1 INDAH PURNAMA SARI P Tanjung Tiga 06-08-2003 HADIRIN TARSINI Tani
2 YULI FITRIANI P Way Kanan 01-06-2003 ABDUL GANI RUSMINAH Tani
3 AGUS MARYANTO L Way Kanan 12-10-2003 MINHAR AIDA Tani
4 EMA DWIANA P Jawa Timur 13-07-2003 WIDODO SUMINAH Tani
5 ANDI SETIAWAN L Tanjung Tiga 15-06-2003 ANSORI KHODIJAH Tani
6 JULAIKAH P Way Kanan 20-07-2003 SUHAIDI ISDA Tani
7 SUBANDI L Buay Pemaca 15-08-2003 SAHMUN SRIATI Tani
8 FARHAN AHMAD L Buay Pemaca 07-02-2000 HARTONO JUMIATI Tani
9 ANDI KISWANTO L lebak Peniangan 06-06-2003 DARMANSYAH SUHERNI Tani
10 HAIDIR ISWADI L Tanjung Tiga 2-04-2003 BADRI NURMAH Tani
11 MISBAHUL ARIF L Tanjung Tiga 30-05-2002 MAHMUDIN SITI TUMIROH Tani
12 MEGA ANGGRAINI P Sinar Napalan 02-06-2002 ABU AHRI SUMILAWATI Tani
13 ADE SUKMA L Sumatera Selatan 04-06-2002 JARMAN SAPUTRA SITI AMINAH Tani
14 WINDRA ADITIYA L Tanjung Tiga 22-08-2003 SASLI RAIS ISNAINI Tani
15 MUHAMAD AMIN L Way Kanan 07-08-2003 ZAHRUNI NELA ASTUTI Tani
16 RUSMAN L Oku Selatan 21-01-2004 ABDUL HAMID EMI KUSNITA Tani
17 NURUL TAUFIK L Tanjung Harapan 12-06-2002 M. MARNI SRIANI Tani
18 RANI NOPITA SARI P Way Kanan 11-03-2003 HOPRAH MAS HONDA Tani
19 ARSUDIN L Way Kanan 06-09-2001 SYAHRI KARNATI Tani
20 FIRDAUS L Lampung 06-09-2003 BASRIL NURLENI Tani
21 SEPTI APRLIA P Way Kanan 06-04-2003 SUKIMAN SULASTRI Tani
22 ALIN TAMAYU P Tanjung Tiga 22-09-2002 SUHERMAN MISMAILAH Tani
23 WELA ARYANI P Way Kanan 23-09-2002 ZAKARIA HARTINA Tani
24 M. ANDRE SUSANTO L Terbanggi 31-08-2002 MARDIYANTO SUSANTI Tani
25 DAVID AJIS FERNANDO L Way Kanan 04-09-2002 WINARDI ISMA Tani
26 SULAIMAN HADI L Way Kanan 01-09-2003 JAMALUDIN KATMA WATI Tani
27 WASNADI L Tunas Jaya 02-11-2002 SUBKI MASNURUL Tani
28 NASROTUL AINI P Oku Selatan 20-10-2002 ARJUI SAWI Tani
29 MELDA ROZEN P Way Kanan 01-07-2002 TAJUDIN FAUZIA Tani
30 WIRA SUGANDI L Way Kanan 11-06-2003 MUSTARNI HERLIA Tani
31 RIFAI L Way Kanan 17-02-2004 SATAM SUMIYATUN Tani
32 NEPRIYADI L Tanjung Tiga 07-11-2000 AGUS ALAMSAH RITATI YUDARNA Tani
33 BINTI NURAINI P Bunga Tanjung 22-09-2003 ROSMAN SRIATUN Tani
34 RAMA SUTRA L Way Kanan 09-01-2003 JOHAN WAHYUDI ANA WANTINI Tani
35 TEDI ANGGA SAPUTRA L Bakauhuni 10-12-2001 RIZAL ASNAWATI Tani
36 ISNAWATI P Tanjung Tiga 12-05-2003 ASMUI BINTI Tani
37 SITI FATIMAH P Tanjung Tiga 16-02-2003 KARYADI TUKIROH Tani
38 M. ARDIANSYAH L Way Kanan 10-01-2001 ARMIN MARIAH Tani
39 NOVA DEA UTAMA P Bengkulu 25-11-2000 ABDUL HAMID MAISAROH Tani
40 M. RUSLI L Way Kanan 23-03-2001 JAMSUNA AMIKA Tani
41 JUANDI L Way Kanan 11-04-2000 WAHYUDIN SUNARNI Tani
42 DEDE KURNIAWAN L Way Kanan 15-11-2000 RAMIN KOMSAH Tani
43 MUHAMMAD SAIFUDIN L Way Kanan 05-01-2001 SANTOSO MARSINI Tani
44 ILHAM APRIANSAH L Way Kanan 26-03-2001 MARNO SITI NURJANAH Tani
45 SRI WAHYUNI P Way Kanan 07-11-2001 SUWITO SUTATIK Tani
46 SAFITRI HANDAYANI P Gunung Sari 20-11-2000 TAUFIQ NUR ASIYAH Tani
47 LILIS SUSANTI P Mesuji 24-05-2001 SANIMAN NUR FAUZIAH Tani
48 ALFIN KHOIRI L Tanjung Tiga 28-12-2002 AHMAD BAEDI SITI MAISAROH Tani
49 JUNI DARIANA L Tanjung Tiga 06-10-1990 YAHUDI MAREMBUN Tani
50 EDO ANJASWARA L Tanjung Tiga 22-10-2000 YADI. S HERMAWATI Tani
51 ANRIANSA L Tanjung Tiga 06-10-2001 DEDI AFRIYANTO JUNISA Tani
52 DESI NOPITASARI P Way Kanan 05-08-2002 AJIS MUSTOPA RATNAWATI Tani
53 EDI ZULKARNAIN L Way Kanan 23-07-2000 SURIYADI ASNAWATI Tani
54 RUSMALA DEWI P Way Kanan 16-07-2000 RUSIDI LISA Tani
55 ONIA DIANA P Sinar Semendo 10-09-2000 HAIRUDIN BAINA Tani
56 FIRMAN HIDAYAT L Way Kanan 27-01-2001 PURNOMO SUPIYAH Tani
57 SINTA ASTUTI P Tanjung Tiga 16-03-1999 LUKMAN Tani
58 KHUSNUL HIDAYA P Way Kanan 16-10-2002 KHAIRUL ANWAR. S INDRAWATI Tani
59 RINA YULIANTI P Simpang Asam 13-09-2002 ABDUL HAMID ITA Tani
60 FARHAN HUSILIAN. A L Bukit Kemuning 21-03-2002 ROHMAN Almarhum Tani
61 HERI IRAWAN L Way Kanan 23-05-2002 RIDUAN IDHAM MARDIYANA Tani
62 OKTA VIARNI P Way Kanan 20-10-2002 SUWANTO HAYANI Tani
63 REZA ARNILA P Way Kanan 10-10-2000 IBNU ZAINI DARMAWATI Tani
64 REZA APRIANDO L Beringin Jaya 04-07-2000 SUWITO APRIANA Tani
65 RIMA LATIFAH P Umpu Bhakti 18-11-2002 SUCIPTO RISMAWATI Tani
66 DIKA WULANDARI P Kasui 19-05-2001 ROHMAN ATIKAH Tani
67 RISKI ADI PRATAMA L lebak Peniangan 02-10-2000 SUKIRNO HENI SARTIKA Tani
68 RANO KARNO L Way Kanan 29-08-2000 MUSRI MASNA Tani
69 LIA ROMADHONA P Air Ringkih 15-11-2002 IBNU ABAS HARLIYANA Tani
70 EVA SOPHI ANA P Way Kanan 15-11-2001 WINARTO WINAYATI Tani
71 BAGUS SETIAWAN L Trenggalek 03-09-2002 NURDIN SITI NURYATI Tani
72 MUHAMMAD AL HASAN L Jawa Timur 03-08-2001 SIMAJI SRIYATON Tani
73 SANGKUT SAPARUDIN L Mulya Jaya 01-05-2000 TARMIZI NUR AINI Tani
74 HENDRA SAPUTRA L Way Kanan 22-04-2001 CECEP HALIMAH Tani
75 DONI SOPIAN L Rantau Jaya 15-12-1999 INDRA GUNAWAN MEGAWATI Tani
76 NURUL FATONAH P Way Kanan 15-04-2003 PURWADI SITI SOLEHA Tani
77 AHMAD SALAM L Lampung Selatan 10-05-2000 SAHMUN MELIYANTI Tani
78 RIAN PARTA WIJAYA L Campang Gijul 29-05-2000 CIK ULA DARIYANA Tani
79 ANISA NOVI ZADINA P Baturaja 19-11-2000 NURDIN SAIMUNAH Tani
80 INTI SARI P Tanjung Tiga 02-04-2002 NURDIN SAIMUNAH Tani
81 INTAN FEBRIANTI P Tanjung Tiga 07-09-2000 MUSA ANTI Tani
82 TUTIK NURYATI P Tanjung Tiga 28-03-1999 MULYONO MUNAWAROH Tani
83 SITI MAISAROH P Air Ringkih 07-04-2000 KODRI SARMILA Tani
84 SITI NURHASANAH P Lampung Selatan 05-08-2000 SUCIONO HANDAYANI Tani
85 LINDA SAPITRI P Air Ringkih 05-03-1999 LUKMAN NANI Tani
86 PARTONO L Mangumah 06-07-1999 ROFEI SUNARIYA Tani
87 ADI SAPUTRA L Sinar Napalan 02-04-1999 AHMADI HANA Tani
88 AHMAD YUSUF L Way Kanan 04-05-1999 SOTEK LIANA Tani
89 RUSLIYANSAH P Way Kanan 02-05-2000 DARMANSAH SUHERNI Tani
90 RUDI HIDAYAT L Way Kanan 04-06-2000 SUBARDI SULIKAH Tani
91 FITRIANI P Way Kanan 12-12-1999 ANTONI RISAI Tani
92 SUKANDI L Tanjung Tiga 15-07-2000 SAJIMIN MURSANAH Tani
93 AGUS KARYANTO L Rantau Durian 20-11-1999 SUKADI SUMARNI Tani
94 EVA LISMAINY P Tanjung Tiga 12-05-2001 AHMAD TOHIR SITI JAINAH Tani
95 ENDI ANDRI YANTO L Rantau Durian 20-11-1999 SUKADI KARMINI Tani
96 HARTATI P Way Kanan 12-05-1999 TARIM AMI Tani
97 SITI NUR HASANAH P Way Kanan 07-08-2001 ASEP SUJANA JUMINEM Tani
98 DEWI FATONAH P Tanjung Tiga 28-12-2000 KHOSIRIN MARWIYAH Tani
99 JUPRI ANGGARA L Tanjung Tiga 05-07-2000 JARMAN SAPUTRA RUKSAH Tani
10
Tani
0 SITI NUR HAYATI P Tanjung Tiga 18-10-1999 SAHRI KARNATI
10
Tani
1 ABIDIN L Air Ringkih 21-12-1998 TARMIZI NUR AINI
10
Tani
2 NOVERY SAPUTRA L Mulya Jaya 17-11-1999 CIK WANI HAWANI
10
Tani
3 SUGIYANTO L lebak Peniangan 10-05-2001 SATAM SUMIATI
10
Tani
4 HENDRI SAPUTRA L Tanjung Tiga 05-07-199 SAHMUN SALDIAH
10
Tani
5 NELI AGUSTINA P Way Kanan 21-08-1998 RUSIDI LISA
10
Tani
6 ANGGA SAPUTRA L Tanjung Tiga 18-05-2001 WARSONO SITI PADILAH
10
Tani
7 RIAN SAPUTRA L Tanjung Tiga 11-06-1999 CECEP SUHERLAN NIRWANA
10
Tani
8 RENDI ANDRIANSA L Tanjung Tiga 11-09-2001 CECEP SUHERLAN NIRWANA
10
Tani
9 AAN SAMUDRA L Tanjung Tiga 25-12-2000 NURDIN RATNA DEWI
11
Tani
0 RINA SANTIKA P Way Kanan 15-02-2000 LAMUDIN HENI SARTIKA
 YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN
AL-FATTAH
KAMPUNG TANJUNG TIGA KEC. REBANG TANGKAS
(Akta Notaris: Gunawan Muchsin, SH.,SP.N Nomor: C.366.H.T.0301.Th.2002)
Alamat: Jln. Dr. Ak. Gani Kampung Tanjung Tiga Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Nomor : 249/YPP-AF/TT/RT/X/2015 Tanjung Tiga, 02-10-2015

Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat,

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota Way Kanan
di –
Blambangan Umpu

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari.

Bersama ini disampaikan, bahwa yang bertanda tanga di bawah ini:

Nama Lengkap : MUSTAJAB

Jabatan : Pengasuh Ponpes Al Fattah
Bertindak untuk dan atas
Nama Yayasan : Al Fattah
Nama Pesantren : Al Fattah
Nama Pimpinan Pesantren : MUSTAJAB
Alamat Pesantren : Kampung Tanjung Tiga Kec. Rebang Tangkas
Nomor Kontak Person : 081384184936

Memohon izin operasional untuk pondok pesantren di atas dari lembaga yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan:
1. Fotokopi akta notaris yayasan/pesantren;
2. Fotokopi nomor pokok wajib Pajak (NPWP) yayasan/pesantren;
3. Fotokopi bukti kepemilikan tanah atau wakaf yang sah atas nama yayasan/pesantren;
4. Surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa setempat (asli);
5. Surat rekomendasi izin operasional dari Kantor Urusan Agama setempat (asli);
6. Profil dan susuna pengurus yayasan (jika pesantren dibawah struktur yayasan);
7. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
8. Profil dan susunan pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang terdiri atas:
a. Nama kyai/tuan guru/gurutta/anre gurutta/inyiak/syekh/ajeungan/ustad atau sebuatan
lain sesuai kekhasa wilayah masing-masing sebagai fiqur, teladan, dan/atau sekaligus
pengasuh dipersyaratkan wajib berpendidikan pondok pesantren.
b. Nama santri yang mukim di pesantren, minimal 18 (lima belas) orang.
c. Kondisi bangunan pondok atau asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan/masjid/mushola; dan
e. Nama-nama kitab yang dikaji

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya
Bapak/Ibu dapat mengabulkannya.
Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb

Tanjung Tiga, 02-10-2015

Pimpinan Lembaga,

MUSTAJAB
 YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN
AL-FATTAH
KAMPUNG TANJUNG TIGA KEC. REBANG TANGKAS
(Akta Notaris: Gunawan Muchsin, SH.,SP.N Nomor: C.366.H.T.0301.Th.2002)
Alamat: Jln. Dr. Ak. Gani Kampung Tanjung Tiga Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 250/YPP-AF/TT/RT/X/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MUSTAJAB

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Al Fattah
Alamat Pesantren : Kampung Tanjung Tiga
Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menunjang tinggi nilai-nilai keindonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasar atas negara kesatuan republik
indonesia, pancasila, UUD 1945 dan Bhineka Tungga lka.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas yang
terisi dalam berkas permohonan izin operasional pondok pesantren;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional pondok pesantren ini benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsual apapun;
4. Jika dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan
ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya
sesuai peraturan perundangan-undanga yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Tiga, 02 Oktober 2015

Pimpinan Pondok Pesantren

MUSTAJAB
 YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN
AL-FATTAH
KAMPUNG TANJUNG TIGA KEC. REBANG TANGKAS
(Akta Notaris: Gunawan Muchsin, SH.,SP.N Nomor: C.366.H.T.0301.Th.2002)
Alamat: Jln. Dr. Ak. Gani Kampung Tanjung Tiga Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Kepada yang terhormat,

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota Way Kanan
di –
Tempat

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini memohon izin operasional pondok pesantren dengan
identitas sebagai berikut:
No Aspek Jawaban
A Identitas Yayasan:
Nama Yayasan : Al Fattah
Nama Pimpinan Yayasan : MUSTAJAB
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun : 20 Juni 2003
Alamat lengkap : KampungTanjung Tiga
Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan
Nomor Pokok Wajib Pajak :
Anta Notaris Yayasan : Gunawan Muchsin, SH.,SP.N
Nomor : C.366.H.T.0301.Th.2002
Identitas Pondok Pesantren;
Nama Pondok Pesantren : Al Fattah
Nama pimpinan Pondok Pesantren : MUSTAJAB
Mulai beroperasi tanggal/bulan/tahun : 20 Juni 2003
Alamat lengkap : KampungTanjung Tiga
Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan
Nomor Pokok Wajib Pajak :
Akta Notaris Pondok Pesantren : Gunawan Muchsin, SH.,SP.N
Nomor : C.366.H.T.0301.Th.2002
Aspek-Aspek pondok pesantren;
1. Nama kyai/pengasuh pesantren : MUSTAJAB
2. Jumlah Ustad/Ustadzah : 14 Orang
3. Jumlah santri yang mukim : 110 Orang
4. Jumlah santri yang tidak mukim : 81 Orang
5. Jumlah asrama/pondok : 3 Lokal
6. Luas masjid pesantren : 80 M2
7. Luas mushola pesantren :-
8. Bidang ilmu dan kitab yang diajarkan
pesantren
a. Bidang Al-Qur’an 1. Kitab Tafsir
2. Kitab Tajwid
3. Kitab Hafalan
b. Bidang Ilmu Fiqih 1. Kitab Mabadi Sulam Taufiq
2. Kitab Sulam Safinah
Layanan Pendidikan lainnya;
1. Lembaga pendidikan anak usia dini
Nama lembaga : RA Al Fattah
Jumlah Siswa : 35 Siswa
2. Lembaga Pendidkan Tingkat
SD/MI/Paket A
Nama Lembaga : MI Al Fattah
Jumlah Siswa : 65 Siswa
3. Lembaga Pendidikan Tingkat
SMP/MTs/Paket B
Nama Lembaga : MTs Al Fattah
Jumlah Siswa : 126 Siswa
4. Lembaga Pendidikan Tingkat
SMA/MA/Paket C
Nama Lembaga : MA Al Fattah
Jumlah Siswa : 30 Siswa
5. Lembaga Pendidikan Tingkat Tinggi
Nama Lembaga :-
Jumlah Mahasiswa :-

Tanjung Tiga, 02 Oktober 2015

Pimpinan Pondok Pesantren

MUSTAJAB