YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

Nomor : 001/Al-Waahidiyyah Linggasirna, 2015

Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada Yang Terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tasikmalaya
Di
Tasikmalaya

Assalamua’alaikum wr. Wb
Salam silatuhrahmi kami sampaikan, semoga bapak/ibu senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-
hari.

Menindaklanjuti surat edaran tentang pemuktakhiran izin operasional pondok pesantren dari kantor
Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya, bersama ini disampaikan permohonan pemutakhiran izin
operasional untuk :

Nama Pesantren : Al-WAAHIDIYYAH

Alamat Pesantren : Kp. Randegan Rt. 009/Rw.002 Desa Linggasirna Kecamatan Sariwangi
Kabupaten Tasikmalaya
Nama Pimpinan Pesantren : APIP MUPLIH MUHAJIR
Nama Kontak Person : .......................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan :

1. Fotokopi izin operasional pondok pesantren terakhir ;

2. Fotokopi akta notaris yayasan/pesantren;
3. Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP ) yayasan/pesantren;
4. Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf yang sah atas nama yayasan/pesantren ;
5. Profil dan susuna pengurus yayasan ( jika pesantren di bawah stuktur yayasan);
6. Surat pernyataan bermaterai RP. 6.000,
7. Formulir permohonan pemutakhiran izin operasional;
8. Profil dan susuna pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang terdiri atas :
a. Nama kyai/ajengan/ustad:
b. Nama santriyang mukin di pesantren, minimal 15 (lima belas) orang.
c. Kondisi banguna atau asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/mushalla; dan
e. Nama – nama kitab yang dikaji.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya Bapak/ibu dapat
mengabulkannya.
Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.

Wassalamua’laikum Wr. Wb

Pimpinan Pondok Pesantren

APIP MUPLIH MUHAJIR

 YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH
RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 02/AL-WAAHIDIYYAH/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : APIP MUPLIH MUHAJIR

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren
Alamat Pesantren : Kp. Randegan Rt. 009/Rw.002 Desa Linggasirna Kecamatan Sariwangi
Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjungjung tingi nilai- nilai keindonesia,
kebangsaan, kenegaraandan persatuan yang didasarkan atas negara kesatuan republik
indonesia, pancasila, Uud 1945, dan bhineka tunggal ika;
2. Surat penyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantern;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok
pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuaan apapun;
4. Jiak dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat penyataan ini
maka kami siap untuk dicabut izin opersional pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai
peraturan peundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pimpinan Pondok Pesantren

Materai 6000

APIP MUPLIH MUHAJIR

 YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH
RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

Kepada Yang Terhormat

Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Tasikmalaya
Di
Tempat

FORMULIR PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN

IZIN OPERASIONAL PONDOK PESANTREN

Yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren
dengan identitas sebagai berikut :

No ASPEK JAWABAN
.
A. INDENTITAS YAYASAN :
Nama Yayasan PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH
Nama Pimpinan Yayasan APIP MUPLIH MUHAJIR
Mulai Berdiri (tanggal/bulan/tahun) 08 MEI 1995
Alamat Lengkap Kp. Randegan Rt. 009/Rw.002 Desa Linggasirna
Kecamatan Sariwangi
Nomor Pokok Wajib Pajak 31.687.610.1-425.000
Akta Notaris Yayasan
B. INDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nama Pondok Pesantren AL-WAAHIDIYYAH
Nama Pimpinan Pondok Pesantren APIP MUPLIH MUHAJIR
Mulai Beroperasi (Tanggal/Bulan/Tahun) 08 MEI 1995
Alamat Lengkap Kp. Randegan Rt. 009/Rw.002 Desa Linggasirna
Kecamatan Sariwangi
Nomor Pokok Wajib Pajak
Akta Notaris Pondok Pesantren
ASPEK – ASPEK PONDOK PESANTREN
1. Nama Kyai/ Pengasuh Pesantren APIP MUPLIH MUHAJIR
2. Jumlah Ustadz 6 Orang
3. Jumlah Santri Mukim 20 orang
4. Jumlah Santri Yang Tidak Mukim 40 orang
5. Jumlah Asrama/Pondok 2 lokal
6. Luas Mesjid Pesantren
7. Luas Musholla Pesantren
8. Bidang Ilmu Dan Kitab Yang
Diajarkan Pesantren
a) Bidang Ilmu Fiqih 1. Kitab SAFINAH
2. Kitab TAQRIB
3. Kitab FATUL MU’IN

NO ASPEK JAWABAN
 .
b) Bidang ilmu Tauhid Kitab Tijan
Kitab Sanusi
Kitab Johar Tauhid
c) Bidang Ilmu TASAUF Kitab Hikam
Kitab Minhajul Abidin
d) Bidang Ilmu Tafsir 1. Kitab TAFSIR JALALEN
2.
3.
e) Bidang Ilmu Alat 1. Kitab Jurumiyah
2. Kitab Sorof
3. Kitab Al-Fiyah
f) Bidang Ilmu Qiroat & Tajwid 1. Kitab TAJWID PRAKTIS
2. Kitab DIKTAT
3.
C Layanan Pendidikan Lainnya :
1. Lembaga Pendidikan Usia Dini
Nama Lembaga 1. TKQ – Miftahul khoir
Jumlah Siswa 50 orang
2. Lembaga Pendidikan Tingkat
SD/MI/Paket A
Nama Lembaga TPQ-TQA MIFTAHUL KHOIR
Jumlah Siswa 150 orang
3. Lembaga Pendidikan SMP/Mts/ Paket B
Nam Lembaga MAJLIS TA’LIM ALWAHIDIYAH
Jumlah Siswa 10 orang
4. Lembaga Pendidkan Tingkat
SMA/MA/Paket C
Nama Lembaga
Jumlah Siswa ....... orang

Pimpinan Pondok Pesantren

APIP MUPLIH MUHAJIR

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

PROFIL PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

A. PROFIL PONDIK PESANTREN

a. Nama Pondok Pesantren : AL-WAAHIDIYYAH
b. Nama Yayasan : PONDOK PESANTREN AL WAAHIDIYYAH
 c. Alamat : Kp. Randegan Rt. 009/Rw.002 Desa Linggasirna Kecamatan
Sariwangi Kabupaten Tasikmalaya
d. Tahun Berdiri : 1995
e. Nomor Statistik Pondok Pesantren : ................................................................
f. Status Bangunan dan Tanah : Milik Yayasan

B. PROFIL YAYASAN

a. Nam Yayasan : PONDOK PESANTREN AL WAAHIDIYYAH

b. Tahun Berdiri : 1995
c. Akta Pendirian : 22 Oktober 2010
No 178
d. Akta PAD : ...............................................................
...............................................................
e. Satuan Pendidikan Yang di Kelola : a. TKQ
b. TPQ
c. TQA
d. ...........................................................
e. ...........................................................

C. SUSUNAN PENGURUS PONDOK PESANTREN

Pengasuh / Pimpinan Pondok Pesantren : APIP MUPLIH MUHAJIR
Sekretaris Umum :
Bendahara Umum : Oneng Nasibah
Dewan ‘AWAN : ...............................................................
...............................................................
Bidang-bidang
a. Pendidikan dan Dakwah : ...............................................................
b. Ekonomi dan Sarana : ...............................................................
c. Stabilitas Pondok Pesantren : ...............................................................
d. Humas : ...............................................................
e. Pengembangan Minat Bakat Santri : ...............................................................
Wali Asrama
a. Asrama Putra : ...............................................................
b. Asrama Putri : ...............................................................

D. SUSUNAN PENGURUS YAYASAN

Dewaan Pembina : H. MOHAMMAD HALIM NASRUDIN
Pengawas : WATI RAHMAWATI
Pengurus Harian
Ketua : APIP MUPLIH MUHAJIR
Sekretaris : Raden Bambang Ekalaya Saputra
Bendahara : Oneng Nasibah
Seksi – Seksi
Dakwah dan Keagamaan : .............................................................
.............................................................
.............................................................
Pendidikan : .............................................................
.............................................................
.............................................................
Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana
Humas
Pemberdayaan Ekonomi
Sosial Kemasarakatan
: .............................................................
.............................................................
: .............................................................
.............................................................
: .............................................................
.............................................................
: .............................................................
.............................................................
 YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH
RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

DAFTAR SANTRI
PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

No Nama L/P Tempat & Tgl Lair Alamat

1 ILHAM L Tasikmalaya, 2/1/1995 Tasikmalaya
2 Bayu L Spa, 14/06/1998 Tasikmalaya
3 Rahman L Tasikmalaya,22/09/98 Tasikmalaya
4 Nijam L Tasikmalaya, 08/07/96 Tasikmalaya
5 Rifki L Tasikmalaya, Juni 1998 Tasikmalaya
6 Hadi L Tasikmalaya,april 1996 Tasikmalaya
7 Rohmatutib L Tasikmalaya,10/12/94 Tasikmalaya
8 Hajib M Ridho L Tasikmalaya,13/09/03 Tasikmalaya
9 Idah P Ciamis, April 1996 Ciamis
10 Wina P Tasikmalaya,12/11/97 Tasikmalaya
11 Yuli P Tasikmalaya,2/7/97 Tasikmalaya
12 Ade siti P Tasikmalaya,19/1/2000 Tasikmalaya
13 Sephiya P Tasikmalaya,24/12/2000 Tasikmalaya
14 Sintia P Tasikmalaya,25/06/2000 Tasikmalaya
15 Yulia P Tasikmalaya,12/08/2001 Tasikmalaya
16 Fina P Tasikmalaya,27/01/2003 Tasikmalaya
17 Mutia P Tasikmalaya,17/02/2002 Tasikmalaya
18 Febri M P Tasikmalaya,19/02/2002 Tasikmalaya
19 Asep Miptah L Tasikmalaya,05/04/2002 Tasikmalaya
20 M. Taufik L Tasikmalaya,19/03/2002 Tasikmalaya

Linggasirna, Juni 2015

Pimpinan Pontren

APIP MUPLIH MUHAJIR

 YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH
RANDEGAN LINGGASIRNA SARIWANGI TASIKMALAYA

DAFTAR NAMA KIYAI / USTADZ DAN USTADZAH

PONDOK PESANTREN AL-WAAHIDIYYAH

N
Nama Umur Alamat
o
1 APIP MUPLIH MUHAJIR 52 Kp. Randegan Desa Linggasirna

2 ONENG NASIBAH Kp. Randegan Desa Linggasirna

3 ITANG Kp. Randegan Desa Linggasirna

Linggasirna, Juni 2015

Pimpinan Pontren

APIP MUPLIH MUHAJIR

 Pendataan lembaga pondok pesantren tahun 2015
Seksi pendidikan dan pondok pesantren kantor kementrian agama kabupaten tasikmalaya
Identitas Pondok Pesantren Titik Koordinat Pontren Tahun Berdiri
NSPP Nama Pondok Pesantren tipe Alamat (Kp. RT/RW. Desa ) Kecamatan Telepon Latitude Longitude
AL-WAAHIDIYYAH SS Randegan Rt 09 Rw 2 Linggasirna Sariwangi 08211811466 1995

Memiliki Piagam Nomor Statistik Pada

Konsentrasi Pondok Potensi Utama Identitas Pimpinan/Kyai Pondok Pesantren Nomor Piagam Tanggal Piagam
NSPP Piagam
Di Bidang Ilmu Pondok Pesantren
Nama Lengkap Status Pendidikan
Agama Di Bidang Ekonomi L/P Ya Tidak
Kyai Kepegawaian Terakhir
APIP MUPLIH
TAUHID PERTANIAN L SMP V
MUHAJIR

Jumlah Kyai Jumlah Badal Kyai Jumlah Ustadz

Tidak Berpend. Tidak Berpend. Tidak Berpend.
< S1 S1 >S2 < S1 S1 >S2 < S1 S1 >S2
Formal Formal Formal
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
1 3 2 4 2

Santri menurut kategori tempat tinggal Santri menurut pendidikan formal yang sedang diikuti
Bersekolah Di Bersekolah Di Sekolah
Santri Mukim Santri Tidak Mukim Santri Kuliah Di Santri Belajar Pada Program Hanya Mengaji
Madrasah Umum( SD, SMP, SMA/SMK
( Tinggal Di Asrama ) ( Tidak Tinggal Di Asrama ) Perguruan Tingi Pendidikan Kesetaraan ( Tidak Bersekolah Formal )
( MI,MTs,MA ) )
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
10 15 10 15 32 28 25 15 2 4

SARANA PENDUKUNG BELAJAR MENGAJAR

Luas Kamar Asrama Putra (Unit) Kamar Asrama Putra (Unit) Ruang Belajar (Unit) Masjid (Unit)
Katagori Ruang
Luas Tanah (M2) Bangunan Satatus Bangunan Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Belajar Baik Baik Baik Baik
(M2) Ringan Berat Ringan Berat Ringan Berat Ringan Berat
21X1
34 WAKAF 4 10 6 6 2

SARANA PENDUKUNG BELAJAR MENGAJAR Tasikmalaya, .................. 2015

ruang perpustakaan sumber Pimpinan Pontren AL-
Ruang pimpinan (unit ) Ruang ustadz (unit ) Ruang TU (unit) Toilet pegawai (unit ) Toilet santri (unit)
( unit ) penerangan WAAHIDIYYAH
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat Ringan Berat Ringan Berat Ringan Berat Ringan Berat
APIP MUPLIH MUHAJIR