YAYASAN SIBRO MALISI AL-GIFFARI

PONDOK PESANTREN AL – MUBAROKAH

Alamat : Kp. Lio RT.002 RW.004 Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat.

Nomor : 01 Rancapanggung, 26 Februari 2021

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembuatan Izin Operasional
Pondok Pesantren Al – Mubarokah

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Bandung Barat.
Di
Ngamprah

Assalamu’alaikum Wr, Wb,

Salam Silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari.
Bersama ini sampaikan, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Muhammad Syamsudin
Jabatan : Mubaligh
Bertindak untuk dan atas :
Nama Yayasan : Sibro Malisi Al-Gifari
Nama Pesantren : Al-Mubarokah
Alamat : Kp. Lio RT.002 RW.004 Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat
Nomor Kontak Person : 082116154040

Memohon izin operasional untuk Pondok Pesantren diatas dari lembaga yang Bapak pipmpin.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan :
1. Surat Keterangan Domisili dari Desa atau Kelurahan;
2. Surat Rekomendasi KUA Permohonan Izin Operasional Pondok Pesntaren;
3. Surat Pernytaan bermaterai Rp.6000,-
4. Formulir permohonan izin operasional;
5. Fotocopy Akta Notaris Yayasan/Pesantren, Jike Pesantren berada dibawah
kepengurusan yayasan;
6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib pajak (NPWP) yayasan/pesantren;
7. Fotocopy bukti kepemilikan tanah atau wakaf yang sah atas nama yaysan/pesantren;
8. Profil dan susunan pengurus yayasan (jika pesantren dibawah struktur yayasan) dan
susunan pengurus pesantren;
9. Profil dan susunan Pondok Pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang
terdiri atas:
a. Nama Kyai/ajengan atau sebutan lain sesuai kekhasan wilayah masing-masing
sebagai figure,teladan dan/atau sekaligus pengasuh yang dipersyaratkan wajib
berpendidikan pondok pesantren;
b. Nama santri yang mukim di pesantren minimal 15 (lima belas) orang;
c. Kondisi bangunan pondok atau asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/mushalla; dan
e. Nama-nama Kitab yang dikaji
10. Jadwal pengajian Pondok Pesantren;
11. Lampiran Photo Plang Pondok Pesantren Photo Pimpinan Photo Santri Photo
Masjid/Mushola, Photo Kobong/Asrama dan Photo kegiatan pengajian kitab Kuning
Demikian, agar menjadi maklum atas perhatian dan perkenan bapak mengabulkan
permohonan ini kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr, Wb.

Pimpinan Pondok Pesantren

Muhammad Syamsudin
 YAYASAN SIBRO MALISI AL-GIFFARI
PONDOK PESANTREN AL – MUBAROKAH
Alamat : Kp. Lio RT.002 RW.004 Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat.

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama Lengkap : Muhammad Syamsudin
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Al-Mubarokah
Alamat : Kp. Lio RT.002 RW.004 Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Pondok Pesantren yang kami kelola benar-benar menjungjung tinggi nilai-nilai
keislaman keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasrkan atas
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika
2. Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemuktakhiran izin pondok pesantren;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemuktahiran izin operasional
pondok pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas Surat
Pernytaan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan
sanksi lainnya sesuai perundang-undangan yang berlaku.
5.
Demikian Surat Pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Rancapanggung, 26 Februari 2021

Pimpinan Pondok Pesantren

Muhammad Syamsudin
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Bandung Barat
Di
Ngamprah

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan pemutakhiran izin operasional
Pondok Pesantren dengan identitas sebagi berikut :

N ASPEK JAWABAN
O
Identitas Yayasan : ………………………………………
Nama Yayasan Sibro Malisi Al-Gifari
Nama Pimpinan Muhammad Syamsudin
Alamat Lengkap Yayasan Kp. Lio RT.002 RW.004 Desa
A Rancapangung Kec. Cililin Kab.
Bandung Barat.
Mulai Berdiri Tanggal/Bulan/Tahun 21 November 2017
Akta Notaris Yayasan Yayasan Sibro Malisi Al-Giffari
NPWP 83.354.121.2-421.000
B Identitas Pondok Pesantren : ………………………………………
Nama Pondok Pesantren Al-Mubarokah
Nama Pimpinan Pondok Pesantren Muhammad Syamsudin
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun 21 November 2017
Alamat Lengkap Yayasan Kp. Lio RT.002 RW.004 Desa
Rancapangung Kec. Cililin Kab.
Bandung Barat.
NPWP 83.354.121.2-421.000
Akta Notaris Yayasan Yayasan Sibro Malisi Al-Giffari
Aspek-aspek Pondok Pesantren ………………………………………
1. Jumlah ustadz 4 Orang
2. Jumlah Santri Mukim 30 Orang
3. Jumlah Santri tidak mukim 120 Orang
4. Jumlah Asrama/Pondokan 4 Lokal
5. Luas Masjid di Pesantren 17x9 M2
6. Luas Musholla Pesantren ………………………………………
7. Bidang ilmi kitab dan kitab yang ………………………………………
 diajarkan
a. Bidang Ilmu Fiqih 1. Kitab Sapinah
2. Kitab Takrib
3. Kitab Fatul Muin
b. Bidang Ilmu Tauhid 1. Kitab Tizan
2. Johar Tauhid
3. Kitab ……………………
c. Bidang Ilmu Tafsir 1. Kitab Jalalen
2. Kitab ……………………
3. Kitab ……………………
d. Bidang Ilmu Nahwu 1. Kitab Jurumiah
2. Kitab Yakulu
3. Kitab Imitri
e. Bidang Ilmu Shorof 1. Kitab Kaelani
2. Kitab ……………………
f. Lainnya Tajwid 1. Kitab Fathul Atfal
2. Kitab Jajariah
3. Kitab ……………………
Layanan Pendidikan Lainnya:
1. Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini
Nama Lembaga -
Jumlah Siswa 30 Orang
2. Lembaga Pendidikan Tingkatan SMP/MTs/Paket A
Nama Lembaga SD
Jumlah Siswa 80 Orang
3. Lembaga Pendidikan Tingkat SMP/MTs/Paket B
Nama Lembaga SMP
Jumlah Siswa 45 Orang
4. Lembaga Pendidikan Tingkat SMP/MTs/Paket C
Nama Lembaga SMA
Jumlah Siswa 45 Orang
5. Lembaga Pendidikan Tingkat SMP/MTs/Paket C
Nama Lembaga …………………………………..
Jumlah Siswa …………………………….. Orang

Rancapanggung, 26 Februari 2021

Pimpinan Pondok Pesantren

Muhammad Syamsudin
 PROPOSAL
PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL
PONPES AL – MUBAROKAH

YAYASAN SIBRO MALISI AL-GIFFARI

PONDOK PESANTREN
“AL – MUBAROKAH”

ALAMAT : KP. LIO RT.002 RW.004 DESA

RANCAPANGGUNG
KECAMATAN CILILIN KABUPATEN BANDUNG BARAT.