PENGURUS

DAYAH
DESA PAYA BUJOK BEURAMOE, KEC. LANGSA BARAT-
KOTA LANGSA
JLN. ISLAMIC CENTER DESA PAYA BUJOK BEURAMOE, KEC. LANGSA BARAT KOTA LANGSA No.HP
085260835478

Paya Bujok Beuramo , 17

Nomor : 07/ PDBH / XI / 2016 November 2016
Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Izin
Operasional
Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Langsa
Di Langsa

Assalamualaikum Wr, Wb.

Slaam silahturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu

senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari hari.

Bersama ini disampaikan, bahwa yang bertanda tangan di

bawah ini :

Nama lengkap : Tgk. Dahlan

Jabatan : Pimpinan
Bertindak untuk dan atas :
Nama Yayasan :-
Nama pesantren : Bustanul Huda
Nama pimpinan pesantren : Tgk. Dahlan
Alamat pesantren : Desa Paya Bujok Beuramoe
Kecamatan Langsa Barat Kota
Langsa
Nomor kontak person : 0852 7713 7998
Memohon izin operasional untuk pondok pesantren di atas
dari lembaga yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertembangan, berkut kami sertakan :
1. Fotokopi akta notaris yayasan / pesantren;
2. Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) yayasan /
pesantren;
3. Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf yang sah
atas nama yayasan / pesantren;
4. Surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa
setempat (asli);
5. Surat rekomendasi izin operasional dari Kantor Urusan
Agama setempat (asli);
6. Profil dan susunan pengurus yayasan (jika pesantren di
bawah struktur yayasan);
7. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
8. Profil dan susunan pesantren yang memenuhi kelengkapan
pesantren yang terdiri atas :
a. Nama kyai/tuan guru/ gurutta/ anre gurutta/ inyiak/
syekh/ ajeungan/ustad atau sebutan lain sesuai
kekhasan wilayah masing masing yang dipersyaratkan
wajib berpendidikan pondok pesantren.
b. Nama santri yang mukim di pesantren, minimal 15 (lima
belas) orang.
c. Kondisi bangunan pondok atau asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/mushalla;
dan
e. Nama nama kitab yang dikaji.

Demikian surat permohonan ini di buat dengan sebenarnya

dengan harapan kiranya Bapak / Ibu dapat mengabulkannya.

Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Pimpinan Dayah Bustanul Huda

TGK. DAHLAN
 PENGURUS
DAYAH
DESA PAYA BUJOK BEURAMOE, KEC. LANGSA BARAT-
KOTA LANGSA
JLN. ISLAMIC CENTER DESA PAYA BUJOK BEURAMOE, KEC. LANGSA BARAT KOTA LANGSA No.HP
085260835478

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 08 / PDBH / XI / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : TGK. DAHLAN

Jabatan : Pimpinan Dayah Bustanul Huda
Alamat Pesantren : Desa Paya Bujok Beuramoe Kecamatan Langsa Barat
Kota Langsa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pondok pesantren yang kami kelola benar benar menjunjung tinggi
nilai nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan
yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Pancasila, UUD 1945, dan Bhinneka Tunggal Ika.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
kelengkapan berkas permohonan izin operasional pondok
pesantren;
3. Data data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional
pondok pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan
apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata hari ternyata pesantren yang kami
kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk
dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya
sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Dayah Bustanul Huda

Materai Rp. 6.000

TGK. DAHLAN
Kepada yang terhormat
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Langsa
Di Tempat

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN
Yang bertanda tangan di bawah ini memohon izin operasional pondok
pesantren dengan identitas sebagai berikut :

N ASPEK JAWABAN
O
Identitas Yayasan :
Nama yayasan
Nama pimpinan yayasan
A Mulai berdiri tanggal / bulan / tahun
Alamat lengkap
Nomor Pokok Wajib Pajak
Akta Notaris Yayasan
B Identitas Pondok Pesantren:
Nama pondok pesnatren Bustanul Huda
Nama pimpinan pondok pesantren Tgk. Dahlan
Mulai beroperasional 04 05 2016
tanggal/bulan/tahun
Alamat lengkap Paya Bujok Beuramoe Langsa
Barat Kota Langsa
Nomor Pokok Wajib Pajak 76.399.668.3-105.000
Akta Notaris Pondok Pesantren 9 Juni 2016, 06, -
Aspek-Aspek Pondok Pesantren:
1. Nama kyai/pengasuh pesantren Tgk. Dahlan
2. Jumlah ustad 10
Orang
3. Jumlah santri yang mukim 20
Orang
4. Jumlah santri yang tidak mukim 80
Orang
5. Jumlah asrama/pondok 6
Lokal
6. Luas masjid pesantren -
m2
7. Luas mushalla pesantren 12 x 15
m2
8. Bidang ilmu dan kitab yang
diajarkan pesantren
a) Bidang ilmu 1. Kitab AL-
FIQAH 2. Kitab IANATUT TALIBIN
3. Kitab MATAN TAQRIB
 1. Kitab IBNU AQIL
b) Bidang ilmu
2. Kitab ABI NAJA
NAHU
3. Kitab AWAMIL
1. Kitab DUSUQI
c) Bidang ilmu
2. Kitab KIFAYATUL AWAN
TAUHID
3. Kitab AQIDATUL ISLAMIYAH
1. Kitab SIRAJUTTALIBIN
d) Bidang ilmu
2. Kitab TALIMUL MUTAALIM
TASAUF
3. Kitab NAHJU SALAMAN
1. Kitab MATLUB
e) Bidang Ilmu
2. Kitab KAILANI
SARAF
3. Kitab ZAMMON
1. Kitab SABBAN
f) Lainnya
2. Kitab KAWAISUNI
MANTIQ
3. Kitab .............................
Layanan Pendidikan Lainnya:
1. Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini
Nama lembaga
Jumlah siswa
2. Lembaga Pendidikan Tingkat SD/MI/Paket A
Nama lembaga
Jumlah siswa
3. Lembaga Pendidikan Tingkat SMP/MTs/Paket B
Nama lengkap
Jumlah siswa
4. Lembaga Pendidikan Tingkat SMA/MA/Paket C
Nama lembaga
Jumlah siswa
5. Lembaga Pendidikan Tingkat Tinggi
Nama lembaga
Jumlah mahasiswa

Pimpinan Dayah Bustanul Huda

TGK. DAHLAN