INSTRUMEN VERIFIKASI FAKTUAL

KEMANDIRIAN PESANTREN
PROFIL DAN ASPEK KESIAPAN USAHA
TAHUN 2022

KABUPATEN/KOTA

LAMPUNG UTARA

PROPINSI

LAMPUNG

DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA RI
 A. PROFIL PONDOK PESANTREN
a. Profil Pesantren

No. Aspek Isian

1) Nama Pesantren TRI BHAKTI DARUL FALAH
Nomor Statistik
2) 510318030041
Pesanren (NSP)
DESA SUBIK RT 20 RW 02 KEC. ABUNG
3) Alamat Lengkap
TENGAH KAB. LAMPUNG UTARA
4) Telp./Fax. 085383058316
5) Email Pesantren PPTRIBHAKTI.DF@GMAIL.COM
6) Website Pesantren
SK KEMENKUMHAM No. AHU-
7) Badan Hukum
0037829.AH.01.04
8) No. Akte Notaris Nomor : 09 Tanggal 15 September 2016
Tanggal Akte
9) Tanggal 15 September 2016
Notaris
10) Pendiri Kyai.M.MUHAJIRIN, S.Pd.I
11) Tahun Berdiri 2002
Tahun Mulai
12) 2002
Beroperasi

13) Tipe Pesantren Modern

Salafiyah Kombinasi

-
Madrasah Diniyah Darul Falah
-
Madrasah Ibtidaiyah Qur’an Darul
Layanan Pendidikan
14) Falah
Lain
- MTs SA Darul Falah
- SMK Tri Bhakti
15) Afiliasi Ormas a. Nahdlatul Ulama

Mencetak generasi yang berilmu dan ber

16) Visi Pesantren akhlaqul karimah

- Mencetak generasi yang unggul dalam

bidang tafaquh fiddin dan teknologi
- Meningkatkan prestasi dalam bidang

17) Misi Pesantren akademik dan non akademik

- Menerapkan Nila - nilai agama yang
berlandaskan Ahlussunnah wal Jama'ah
dalam kehidupan sehari-hari

1
 a. Latitude (Lintang) ……………………..…
18) Titik Koordinat
b. Longitude (Bujur) ……..………….……...

19) Luas Lahan 10000 M2

20) Luas Bangunan 742 M2

21) Kepemilikan Lahan Hak Milik

22) Letak Geografis Pedesaan

b. Identitas Pimpinan Pondok Pesantren

1. Nama Pimpinan Pesantren : Kyai M.Muhajirin
2. Gelar Akademik : S.Pd.I
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Status Kepegawaian :-
5. NIK/No. KTP : 1803112008720001
6. NIP/NIY/NRP :-
7. Pendidikan Formal Terakhir : Sarjana Pendidikan Islam
8. Lama Pendidikan Pesantren : 20 Tahun
9. Pendidikan di Luar Negeri :-
10. Kompetensi Ilmu yang Dikuasai : Tasawuf
11. Tanggal Mulai Menjabat : 2002
12. No. HP Pimpinan : 085383058316
13. Email Pimpinan :-
14. Kewarganegaraan : Indonesia

c. Data Rekening Bank dan NPWP Lembaga

1. Nomor Rekening : 813701007060537
2. Atas Nama : PP TRI BHAKTI DARUL FALAH
3. Nama Bank : BRI
4. Cabang Bank : UNIT SUBIK
5. Nama Bendahara : M. ALI FAUZI
6. NPWP Lembaga : 02.897.210.7-326.000
7. Nama Tertera di NPWP : YAYASAN TRI BHAKTI DARUL FALAH

2
d. Unit Layanan Pendidikan/Kegiatan yang Tersedia
1. Satuan Pendidikan Pesantren
Nama Satuan Kurikulum/Kitab Santri Pendidik
No. Jenjang Jumlah Jumlah
Pendidikan yg Dipelajari Lk Pr Lk Pr
Ula

1. PDF Wustha
Ulya
Ula
Muadalah Wustha
2.
Salafiyah
Ulya
Ula
Muadalah Dirasah
3. Islamiyah Wustha
(Muallimin) Ulya

Lk Pr Lk Pr
Ula

4. Salafiyah Wustha
Ulya
Ula

5. PKPPS Wustha
Ulya
M1

6. Ma’had Aly M2
M3

Jumlah Keseluruhan

2. Satuan Pendidikan Keagamaan Islam

Nama Satuan Santri Pendidik
No. Jenjang Jumlah Jumlah
Pendidikan Lk Pr Lk Pr
1. TPQ/A

2. TKQ/A

3. TQA

4. PAUDQu

5. RTQ/A
Pesantren
Tahfidz/
6.
Takhassus Al-
Qur’an
7. MDT Ula 10 15 25 6 3 9
3
 No. Nama Satuan Jenjang Santri Jumlah Pendidik Jumlah
Wustha 4 3 7 6 3 9
Ulya 3 4 7 6 3 9
8. Majlis Taklim
Jumlah Keseluruhan
3. Satuan Pendidikan Umum
Nama Satuan Santri Jumlah Pendidik Jumlah
No. Jenjang
Pendidikan Lk Pr Lk Pr
Paud
RA Anak Usia
1.
Dini
TK
MI 8 9 17 5 5
SD
Tingkat
2.
MTs Dasar 65 53 118 10 5 15
SMP Lk Pr Lk Pr
MA
MAK
Tingkat
3.
SMA Menengah
SMK 70 54 124 12 6 18
PTKI
Perguruan
4.
PTU Tinggi

5. SLB
Paket A

6. Paket B PKBM
Paket C

4. Pendidikan Tambahan/Soft Skill/Keahlian/Vokasional

1) Pramuka
2) Teknologi Informasi
3) Pertanian
4) Peternakan
5) Wood Working/Pertukangan
6) Refrigasi dan Teknik Listrik
7) Bahasa Asing (Arab/Inggris/Mandarin/Jepang/dll)

e. Rekapitulasi Data Santri

< 7 Tahun 7 – 12 13 – 15 16 – 18 19 – 23 > 23 Tahun
Uraian Tahun Tahun Tahun Tahun
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Jumlah Santri
Total
a. Santri - - 15 13 - - 6 5
Mukim
4
 < 7 Tahun 7 – 12 13 – 15 16 – 18 19 – 23 > 23 Tahun
Uraian Tahun Tahun Tahun Tahun
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
b. Santri Tidak 8 9 20 20 30 30 70 54
Mukim
Jumlah Santri
Miskin
Jumlah 2 2 2 2
Rombel

f. Rekapitulasi Data Pendidik

1. Pengalaman Pendidik Mentut Ilmu di Pesantren
Kyai/Nyai Ustadz/Ustadzah
No. Pengalaman Pendidik Menuntut Jenjang
Ilmu di Pesantren Lk Pr Lk Pr
1. Tidak Pernah

2. < 1 Tahun

3. 1 – 3 Tahun

4. 4 – 5 Tahun

5. > 5 Tahun 1 1 6 3

2. Pengalaman Pendidik Menuntut Ilmu di Lembaga Luar Pesantren

Kyai/Nyai Ustadz/Ustadzah
No. Jenjang Bidang
Lk Pr Lk Pr
1. SD/MI/setara*

2. SMP/MTs/setara

3. SMA/MA/setara
Agama 1 1
Eksak
4. S1
Humaniora
Lainnya
Agama
Eksak
5. S2
Humaniora
Lainnya
Agama
Eksak
6. S3
Humaniora
Lainnya
PKU
Bahasa
7. Kursus
IT
Lainnya

5
*Coret yang tidak perlu

g. Prestasi yang Pernah Diraih

Peraih Prestasi
No. Prestasi yang Diraih Tingkat Keterangan
Santri Pendidik Lembaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

h. Sarana Dan Prasarana

Unit Kondisi
No. Uraian
(Jumlah) (Baik/Sedang/Rusak)
1. Masjid/Musola 2 Baik

2. Asrama 7 Sedang

3. MCK 7 Sedang

4. Perpustakaan 1 Baik

5. Laboratorium 1 Baik

6. Sarana Olahraga 1 Baik

7. Poskestren/Klinik Kesehatan 1 Sedang

8. Ruang Belajar 11 Sedang

9. Ruang Pimpinan/Tata Usaha 3 Sedang

10. Sarana Pendukung Belajar

11. Aula/Ruang Pertemuan

12. Lapangan 2 Baik

13. Akses Jalan 2 Baik

14. Moda Transportasi

15. Ambulan - -

16. Sarana Pengolahan Sampah

17. Sarana Pengolahan Limbah

6
 Unit Kondisi
No. Uraian
(Jumlah) (Baik/Sedang/Rusak)
18. Gudang Logistik 2 Baik

19. Genset 1 Rusak

20. Alat Pemadam Kebakaran 0 -

21. Server 2 Baik

22. Kamar Peginapan Tamu 1 Baik

23. Ruang Laktasi 0 -

i. Ketersediaan Listrik dan Internet

1. Sumber Listrik : PLN

2. Daya Listrik (Watt) : 1300 Watt

3. Jaringan Internet : Ada

j. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air Sanitasi : Cukup

2. Sumber Sanitasi : Sumur PAM/Ledeng

3. Air Minum Untuk Santri : Mandiri

4. Apakah toilet santri Lk/Pr dipisah? Ya :

5. Jumlah toilet santri :5

6. Tipe Toilet : Jongkok

7. Jumlah tempat cuci tangan :4

7 Ya
 8. Apakah air dan sabun mengalir? :

9. Jenis Tempat Wudhu : Kran

10. Pengolahan Limbah dan Sampah : Dibuang

B. RENCANA USAHA (BUSINESS PLAN)

a. Profil Program Pengembangan Ekonomi Pesantren

Potensi Pengembangan Ekonomi
Jenis Usaha Yang Dapat Dikembangkan di Pesantren/Wilayah Sekitar
No.
Pesantren
1 Perdagangan ATK, Fotokopi,Digital Printing dan Kebutuhan Santri

2 Pengolahan Rempah Rempah Dan Hasil Bumi

3 Jual Beli Rempah Rempah Dan Hasil Bumi

4 Pengolahan Coffe Pesantren

Jika Sudah Memiliki Usaha/Bisnis:

Nama Usaha/Bisnis Toko Terpadu Pondok Pesantren Tri Bhakti Darul
Falah
Bidang Bisnis/ Usaha
Penjualan Peralatan/kebutuhan Santri
Yang Dikembangkan
Modal Bisnis/Usaha 10.000.000
Aset Yang Dimiliki 15.000.000
Bentuk Badan Usaha □ Perseorangan / □ Firma / □ CV / □ PT / □ Koperasi/
□ Lainnya
Pengelolaan □ Dimiliki dan Dikelola oleh Pesantren

8
 □ Bekerjasama dengan Pesantren

Usaha/Bisnis yang Unggul:

No. Jenis Usaha Unggulan
1.
2.
3.

No. Jenis Usaha yang Dikembangkan KBLI*

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

b. Kerjasama Dengan Mitra Lain

No Kementerian/Lembaga/BUMN/ Bidang Tahun
BUMD/Lainnya Kerjasama (s/d)
1.
2.
3.

c. Bantuan Yang Diterima

No Kementerian/Lembaga/BUMN/ Bentuk Tahun
BUMD/Lainnya Bantuan (s/d)
1.
2.
3.

d. Tempat Bisnis/Usaha
1) Status Kepemilikian

No. Kepemilikan Check List

9
 a) Milik Pesantren
b) Milik Individu

2) Posisi
1. Dalam/Luar Pesantren

No. Posisi Check List

a) Di dalam Pesantren
b) Di luar Pesantren

2. Strategis

No. Posisi Check List

a) Sangat Strategis
b) Strategis
c) Kurang Strategis
d) Tidak Strategis

3) Luas

No. Tempat Panjang (M) Lebar (M) Luas (M2)

a) Tempat I
b) Tempat II
c) Tempat III

4) Kelayakan

No. Kelayakan Check List

a) Sangat Layak
b) Layak
c) Kurang Layak
d) Tidak Layak

5) Analisis Dampak Lingkungan

No. Penjagaan Lingkungan Check List

1. Sangat Terjaga
2. Terjaga
3. Kurang Terjaga
4. Tidak Terjaga

e. Sumber Daya Manusia

1) Susunan Pengurus

No. Personalia Nama

1. Kepala Agung Maulana, S.Kom
2. Manajer Usaha Yuliana, A.Md
3. Manajer Keuangan M.Ali Fauzi
4. Operator Abdul Aziz Muttaqin

2) Pegawai
10
 No. Nama Jabatan/Tugas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

f. Sumber Daya Material

1) Bangunan/gedung

No. Tempat Panjang (M) Lebar (M) Tinggi (M)

1. Gedung I 9 7 63
2. Gedung II
3. Gedung III

2) Mesin/Peralatan

Jumlah
No. Nama Mesin/Peralatan Status (Akan Beli)
Unit
1. Mesin Roasting Kopi 1 Akan Di Beli
2. Timbangan Gram Digital 1 Akan Di Beli
3. Timbangan Kg Manual 1 Akan Di Beli
4. Mesin Pres Logo 1 Akan Di Beli
5. Mesin Fotocopy 1 Akan Di Beli
6. Etalase Kaca 2 Meter 3 Akan Di Beli
7. Etalase Kaca 1 Meter 2 Akan Di Beli
8. Kursi Kantor 7 Akan Di Beli
9. Kursi Tunggu Besi 2 Akan Di Beli
10. Rak / Display Buku 2 Akan Di Beli
11. Meja Kasir 1 Akan Di Beli
12. Mesin Pemotong Kertas 1 Akan Di Beli
13. Printer Thermal Label/Resi 1 Akan Di Beli
14. Mesin Laminating 1 Akan Di Beli
15. Gunting Multifungsi 2 Akan Di Beli
16. Kipas Angin 2 Akan Di Beli
17. Showcase 1 Akan Di Beli
18. Set Kasir 1 Akan Di Beli
19. Laptop/Komputer 1 Akan Di Beli
20. Printer 1 Akan Di Beli
21. Scanner 1 Akan Di Beli
22. Telepon 1 Akan Di Beli
23. Lemari Arsip Besi 2 Akan Di Beli
24. Mesin Jilid 1 Akan Di Beli
11
 25. Pemotong Id Card 1 Akan Di Beli
26. Mesin Genset 1 Akan Di Beli
27. Wifi 1 Akan Di Beli
28. Meja Kerja 4 Akan Di Beli

3) Bahan Baku/Nama Barang

Nama Bahan Baku/ Jumlah Per Jumlah Per

No.
Nama Barang Hari Bulan
1. Kopi 50 Kg 1500 Kg
2. Kertas
3. Tinta
4. Pena
5. Pensil
6. Buku
7. Plastik
8. Kebutuhan Atk
9. Kebutuhan Mandi
10. Kebutuhan Makan

4) Kebutuhan Daya (Listrik/Air)

Jumlah Vol Per

No. Kebutuhan Kapasitas
Bulan
1. Listrik 1300 VA
2. Air 10000 L
3. Telepon
4. Lainnya

g. Analisis Konsumen dan Kompetitor

1) Konsumen

No. Asal Konsumen Jumlah

1. Internal Pesantren 200
2. Eskternal Pesantren 20000

2) Kompetitor

No. Jenis Kompetitor Jumlah

1. Kompetitor Kecil -
2. Kompetitor Setara -
3. Kompetitor Besar -
h. Modal Usaha
No. Jenis Kompetitor Rp.
1. Modal Awal dari Internal (Jika ada)
2. Modal Tambahan dari Eksternal
12
 Jumlah

i. Manajemen Keuangan
1) Biaya Operasional
No. Jenis Pembiayaan Rp.
1. Belanja Pegawai (Gaji Karyawan)
2. Belanja Kebutuhan Perkantoran
3. Belanja Bahan Produksi 5000000
4. Belanja Daya Listrik 300000
5. Belanja Daya Air 200000
6. Belanja Daya Telepon
7. Belanja Daya Lainnya
8. Belanja Jasa Pihak Ketiga 200000
9. Belanja Transport 200000
10. Biaya Investasi 500000
Jumlah
2) Rencana Kembali Modal (Break Even Point)
No. Keuntungan Rp.
1. Tahun I 60.480.000
2. Tahun II 60.480.000
3. Tahun III 60.480.000
4. Tahun IV 60.480.000
5. Tahun V 60.480.000
Jumlah 302.500.000
j. Rincian Belanja Barang/Jasa
No. Nama Barang/Jasa Rp.
1. Mesin Roasting Kopi Rp 52.000.000
2. Timbangan Gram Digital Rp 200.000
3. Timbangan Kg Manual Rp 250.000
4. Mesin Pres Logo Rp 200.000
5. Mesin Fotocopy Rp 40.000.000
6. Etalase Kaca 2 Meter Rp 6.300.000
7. Etalase Kaca 1 Meter Rp 2.800.000
8. Kursi Kantor Rp 2.800.000
9. Kursi Tunggu Besi Rp 2.220.000
10. Rak / Display Buku Rp 9.990.000
11. Meja Kasir Rp 2.250.000
12. Mesin Pemotong Kertas Rp 2.900.000
13. Printer Thermal Label/Resi Rp 1.500.000
14. Mesin Laminating Rp 500.000
15. Gunting Multifungsi Rp 60.000
16. Kipas Angin Rp 1.000.000
17. Showcase Rp 3.500.000
18. Set Kasir Rp 5.000.000
19. Laptop/Komputer Rp 10.000.000
20. Printer Rp 3.000.000

13
 21. Scanner Rp 1.730.000
22. Telepon Rp 2.000.000
23. Lemari Arsip Besi Rp 4.400.000
24. Mesin Jilid Rp 2.000.000
25. Pemotong Id Card Rp 500.000
26. Mesin Genset Rp 10.000.000
27. Wifi Rp 800.000
28. Meja Kerja Rp 7.100.000
Jumlah 175.000.000

k. Jadwal Belanja Barang/Jasa

No. Nama Barang/Jasa Belanja Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

l. Jadwal Menjalankan Usaha

a. Tahun 2022

No. Kegiatan Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

b. Tahun 2023
No. Kegiatan Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

14
 8.
9.
10.

m. Catatan Hasil Verifikasi

……..…………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……

n. Rekomendasi
……..…………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……

..……………, ….......……………..… 2022

Pimpinan Lembaga Petugas Verifikasi

…………………… …………………………

15
 LAMPIRAN

16
17