INSTRUMEN VERIFIKASI FAKTUAL

KEMANDIRIAN PESANTREN
PROFIL DAN ASPEK KESIAPAN USAHA
TAHUN 2022

KABUPATEN/KOTA

__________________________________

PROPINSI

__________________________________

DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA RI
 A. PROFIL PONDOK PESANTREN
a. Profil Pesantren

No. Aspek Isian

1) Nama Pesantren
Nomor Statistik
2)
Pesanren (NSP)
3) Alamat Lengkap
4) Telp./Fax.
5) Email Pesantren
6) Website Pesantren
7) Badan Hukum
8) No. Akte Notaris
Tanggal Akte
9)
Notaris
10) Pendiri
11) Tahun Berdiri
Tahun Mulai
12)
Beroperasi

13) Tipe Pesantren Modern Lainnya……

Salafiyah Kombinasi
…….
Layanan Pendidikan
14)
Lain
a. Nahdlatul Ulama
b. Muhammadiyah
15) Afiliasi Ormas
c. Lainnya ………..
……………………………….

16) Visi Pesantren

17) Misi Pesantren

a. Latitude (Lintang) ……………………..…

18) Titik Koordinat
b. Longitude (Bujur) ……..………….……...

19) Luas Lahan …………………………M2

20) Luas Bangunan …………………………M2

21) Kepemilikan Lahan Hak Milik/Wakaf/Hibah/Lainnya…………

22) Letak Geografis a. Pegunungan
b. Perkotaan
c. Pedesaan
d. Pesisir
1
 e. 3 T (Terdepan, Terluar, Tertinggal)

b. Identitas Pimpinan Pondok Pesantren

1. Nama Pimpinan Pesantren : …………………..………………….………
2. Gelar Akademik : …………………..………………….………
3. Jenis Kelamin : …………………..………………….………
4. Status Kepegawaian : …………………..………………….………
5. NIK/No. KTP : …………………..………………….………
6. NIP/NIY/NRP : …………………..………………….………
7. Pendidikan Formal Terakhir : …………………..………………….………
8. Lama Pendidikan Pesantren : …………………..………………….………
9. Pendidikan di Luar Negeri : …………………..………………….………
10. Kompetensi Ilmu yang Dikuasai : …………………..………………….………
11. Tanggal Mulai Menjabat : …………………..………………….………
12. No. HP Pimpinan : …………………..………………….………
13. Email Pimpinan : …………………..………………….………
14. Kewarganegaraan : …………………..………………….………

c. Data Rekening Bank dan NPWP Lembaga

1. Nomor Rekening : …………………..………………….………
2. Atas Nama : …………………..………………….………
3. Nama Bank : …………………..………………….………
4. Cabang Bank : …………………..………………….………
5. Nama Bendahara : …………………..………………….………
6. NPWP Lembaga : …………………..………………….………
7. Nama Tertera di NPWP : …………………..………………….………

d. Unit Layanan Pendidikan/Kegiatan yang Tersedia

1. Satuan Pendidikan Pesantren
Nama Satuan Kurikulum/Kitab Santri Pendidik
No. Jenjang Jumlah Jumlah
Pendidikan yg Dipelajari Lk Pr Lk Pr
Ula

1. PDF Wustha
Ulya
Ula
Muadalah Wustha
2.
Salafiyah
Ulya

2
 Nama Satuan Kurikulum/Kitab Santri Pendidik
No. Jenjang
Ula Jumlah Jumlah
Pendidikan yg Dipelajari
Muadalah Dirasah
3. Islamiyah Wustha
(Muallimin) Ulya

Lk Pr Lk Pr
Ula

4. Salafiyah Wustha
Ulya
Ula

5. PKPPS Wustha
Ulya
M1

6. Ma’had Aly M2
M3

Jumlah Keseluruhan

2. Satuan Pendidikan Keagamaan Islam

Nama Satuan Santri Pendidik
No. Jenjang Jumlah Jumlah
Pendidikan Lk Pr Lk Pr
1. TPQ/A

2. TKQ/A

3. TQA

4. PAUDQu

5. RTQ/A
Pesantren
Tahfidz/
6.
Takhassus Al-
Qur’an
Ula
7. MDT Wustha
Ulya
8. Majlis Taklim
Jumlah Keseluruhan

3. Satuan Pendidikan Umum

Nama Satuan Santri Jumlah Pendidik Jumlah
No. Jenjang
Pendidikan Lk Pr Lk Pr
Paud
RA Anak Usia
1.
Dini
TK
2. MI Tingkat
3
 No. Nama Satuan Jenjang Santri Jumlah Pendidik Jumlah
SD
MTs Dasar
SMP Lk Pr Lk Pr
MA
MAK
Tingkat
3.
SMA Menengah
SMK
PTKI
Perguruan
4.
PTU Tinggi

5. SLB
Paket A

6. Paket B PKBM
Paket C

4. Pendidikan Tambahan/Soft Skill/Keahlian/Vokasional

1) Pramuka
2) Tata Busana
3) Tata Boga
4) Tata Rias
5) Teknologi Informasi
6) Pertanian
7) Peternakan
8) Otomotif
9) Wood Working/Pertukangan
10)Refrigasi dan Teknik Listrik
11)Bahasa Asing (Arab/Inggris/Mandarin/Jepang/dll)
12)Lainnya:………………………………………………………………

e. Rekapitulasi Data Santri

< 7 Tahun 7 – 12 13 – 15 16 – 18 19 – 23 > 23 Tahun
Uraian Tahun Tahun Tahun Tahun
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Jumlah Santri
Total
a. Santri
Mukim
b. Santri Tidak
Mukim
Jumlah Santri
Miskin
Jumlah
Rombel

4
f. Rekapitulasi Data Pendidik
1. Pengalaman Pendidik Mentut Ilmu di Pesantren
Kyai/Nyai Ustadz/Ustadzah
No. Pengalaman Pendidik Menuntut Jenjang
Ilmu di Pesantren Lk Pr Lk Pr
1. Tidak Pernah

2. < 1 Tahun

3. 1 – 3 Tahun

4. 4 – 5 Tahun

5. > 5 Tahun

2. Pengalaman Pendidik Menuntut Ilmu di Lembaga Luar Pesantren

Kyai/Nyai Ustadz/Ustadzah
No. Jenjang Bidang
Lk Pr Lk Pr
1. SD/MI/setara*

2. SMP/MTs/setara

3. SMA/MA/setara
Agama
Eksak
4. S1
Humaniora
Lainnya
Agama
Eksak
5. S2
Humaniora
Lainnya
Agama
Eksak
6. S3
Humaniora
Lainnya
PKU
Bahasa
7. Kursus
IT
Lainnya
*Coret yang tidak perlu

g. Prestasi yang Pernah Diraih

5
 Peraih Prestasi
No. Prestasi yang Diraih Tingkat Keterangan
Santri Pendidik Lembaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

h. Sarana Dan Prasarana

Unit Kondisi
No. Uraian
(Jumlah) (Baik/Sedang/Rusak)
1. Masjid/Musola

2. Asrama

3. MCK

4. Perpustakaan

5. Laboratorium

6. Sarana Olahraga

7. Poskestren/Klinik Kesehatan

8. Ruang Belajar

9. Ruang Pimpinan/Tata Usaha

10. Sarana Pendukung Belajar

11. Aula/Ruang Pertemuan

12. Lapangan

13. Akses Jalan

14. Moda Transportasi

15. Ambulan

16. Sarana Pengolahan Sampah

17. Sarana Pengolahan Limbah

18. Gudang Logistik

19. Genset

20. Alat Pemadam Kebakaran

6
 Unit Kondisi
No. Uraian
(Jumlah) (Baik/Sedang/Rusak)
21. Server

22. Kamar Peginapan Tamu

23. Ruang Laktasi

i. Ketersediaan Listrik dan Internet

1. Sumber Listrik : PLN Genset Lainnya………

2. Daya Listrik (Watt) : …………………..………………….………

3. Jaringan Internet : Ada Tidak

j. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air Sanitasi : Cukup Tidak

2. Sumber Sanitasi : Sumur PAM/Ledeng Lainnya………

3. Air Minum Untuk Santri : Disediakan Mandiri

4. Apakah toilet santri Lk/Pr dipisah? Ya Tidak :

5. Jumlah toilet santri : …………………..………………….………

6. Tipe Toilet : Leher Duduk Lainnya………

7. Jumlah tempat cuci tangan : …………………..………………….………

8. Apakah air dan sabun mengalir? : Ya Tidak

9. Jenis Tempat Wudhu : Bak Kran Lainnya………

10. Pengolahan Limbah dan Sampah : Didaur Dibuan Lainnya………

7
 B. RENCANA USAHA (BUSINESS PLAN)

a. Profil Program Pengembangan Ekonomi Pesantren

Potensi Pengembangan Ekonomi
Jenis Usaha Yang Dapat Dikembangkan di Pesantren/Wilayah Sekitar
No.
Pesantren
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jika Sudah Memiliki Usaha/Bisnis:

Nama Usaha/Bisnis
Bidang Bisnis/ Usaha
Yang Dikembangkan
Modal Bisnis/Usaha
Aset Yang Dimiliki
Bentuk Badan Usaha □ Perseorangan / □ Firma / □ CV / □ PT / □ Koperasi/
□ Lainnya

8
 Pengelolaan □ Dimiliki dan Dikelola oleh Pesantren
□ Bekerjasama dengan Pesantren

Usaha/Bisnis yang Unggul:

No. Jenis Usaha Unggulan
1.
2.
3.

No. Jenis Usaha yang Dikembangkan KBLI*

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

b. Kerjasama Dengan Mitra Lain

No Kementerian/Lembaga/BUMN/ Bidang Tahun
BUMD/Lainnya Kerjasama (s/d)
1.
2.
3.

c. Bantuan Yang Diterima

No Kementerian/Lembaga/BUMN/ Bentuk Tahun
BUMD/Lainnya Bantuan (s/d)
1.
2.
3.

d. Tempat Bisnis/Usaha
1) Status Kepemilikian

9
 No. Kepemilikan Check List
a) Milik Pesantren
b) Milik Individu

2) Posisi
1. Dalam/Luar Pesantren

No. Posisi Check List

a) Di dalam Pesantren
b) Di luar Pesantren

2. Strategis

No. Posisi Check List

a) Sangat Strategis
b) Strategis
c) Kurang Strategis
d) Tidak Strategis

3) Luas

No. Tempat Panjang (M) Lebar (M) Luas (M2)

a) Tempat I
b) Tempat II
c) Tempat III

4) Kelayakan

No. Kelayakan Check List

a) Sangat Layak
b) Layak
c) Kurang Layak
d) Tidak Layak

5) Analisis Dampak Lingkungan

No. Penjagaan Lingkungan Check List

1. Sangat Terjaga
2. Terjaga
3. Kurang Terjaga
4. Tidak Terjaga

e. Sumber Daya Manusia

1) Susunan Pengurus

No. Personalia Nama

1. Kepala
2. Manajer Usaha
3. Manajer Keuangan
10
 4. Operator

2) Pegawai
No. Nama Jabatan/Tugas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
f. Sumber Daya Material
1) Bangunan/gedung

No. Tempat Panjang (M) Lebar (M) Tinggi (M)

1. Gedung I
2. Gedung II
3. Gedung III

2) Mesin/Peralatan

Jumlah Status (Akan

No. Nama Mesin/Peralatan
Unit Beli/Tersedia)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

3) Bahan Baku/Nama Barang

Nama Bahan Baku/ Jumlah Per Jumlah Per

No.
Nama Barang Hari Bulan
1.
2.
3.
4.
5.
11
 6.
7.
8.
9.
10.

4) Kebutuhan Daya (Listrik/Air)

Jumlah Vol Per

No. Kebutuhan Kapasitas
Bulan
1. Listrik
2. Air
3. Telepon
4. Lainnya

g. Analisis Konsumen dan Kompetitor

1) Konsumen

No. Asal Konsumen Jumlah

1. Internal Pesantren
2. Eskternal Pesantren

2) Kompetitor

No. Jenis Kompetitor Jumlah

1. Kompetitor Kecil
2. Kompetitor Setara
3. Kompetitor Besar
h. Modal Usaha
No. Jenis Kompetitor Rp.
1. Modal Awal dari Internal (Jika ada)
2. Modal Tambahan dari Eksternal
Jumlah

i. Manajemen Keuangan
1) Biaya Operasional
No. Jenis Pembiayaan Rp.
1. Belanja Pegawai (Gaji Karyawan)
2. Belanja Kebutuhan Perkantoran
3. Belanja Bahan Produksi
4. Belanja Daya Listrik
5. Belanja Daya Air
6. Belanja Daya Telepon
7. Belanja Daya Lainnya
8. Belanja Jasa Pihak Ketiga
9. Belanja Transport
10. Biaya Investasi
Jumlah

12
 2) Rencana Kembali Modal (Break Even Point)
No. Keuntungan Rp.
1. Tahun I
2. Tahun II
3. Tahun III
4. Tahun IV
5. Tahun V
Jumlah
j. Rincian Belanja Barang/Jasa
No. Nama Barang/Jasa Rp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jumlah

k. Jadwal Belanja Barang/Jasa

No. Nama Barang/Jasa Belanja Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

l. Jadwal Menjalankan Usaha

a. Tahun 2022

No. Kegiatan Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
13
 10.

b. Tahun 2023
No. Kegiatan Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

m. Catatan Hasil Verifikasi

……..…………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……

n. Rekomendasi
……..…………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……
……..…………………………………………………………………………….……

..……………, ….......……………..… 2022

Pimpinan Lembaga Petugas Verifikasi

…………………… …………………………

14
 LAMPIRAN
FOTO-FOTO DAN VIDEO (LINK)
No Tanggal Kegiatan Foto/Video

15
16