KOP YAYASAN / MADRASAH DINIYAH

Nomor : …………………………………
Sifat : Penting.
Lamp. : Satu Set
Hal : Permohonan Pendirian Madrasah Diniyah

Kepada

Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Madiun
Madiun

Mohon dengan hormat, bersama ini kami mengusulkan untuk mendirikan Madrasah Diniyah (
Tingkat Ula/ Wustha*) yang kita beri nama ………………… dengan alamat …………………….. dapatnya
ditetapkan sebagai Madrasah Diniyah yang TERDAFTAR.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Profil Madrasah Diniyah
2. Data Ketenagaan Madrasah Diniyah, beserta FC Ijazah Pendidikan terakhir dan FC KTP.
3. Data Santri.(Nomor urut, Nomor induk,Nama, Jenis kelamin, TTL, Kelas, dan Alamat ).
4. Kurikulum dan Jadwal Pelajaran.
5. Inventaris Barang yang dimilki.
6. Administrasi Pendidikan.
7. Sumber Keuangan.
8. Surat Keterangan Status Tanah.
9. Akte Notaris (manakala ada)
10. Surat keterangan kepala Desa / Kelurahan
11. Data Emis
12. Susunan Pengurus Lembaga
13. Denah Menuju lokasi Lembaga
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami, disampaikan terima kasih.

...............,......,.............,........

Mengetahui Pimpinan Madrasah Diniyah

PPAI Wil. Kec. .....................

________________________ ________________________

(*). Coret yang tidak perlu

/conversion/tmp/scratch/514854749.doc
LAMPIRAN PERMOHONAN PENDIRIAN MADRASAH DINIYAH

1. PROFIL MADRASAH DINIYAH

a. Nama Lengkap Madrasah Diniyah : ............................................................................
b. Jenjang Madrasah Diniyah : Ula /Wustha /Ulya . Coret yang tidak perlu
c. Alamat Madrasah Diniyah
Jalan : …………………………………………………………
Desa/ Kelurahan : ..............................................................................
Kecamatan : ..............................................................................
Kabupaten : Madiun.
Provinsi : Jawa Timur.
Nomor Telepon : ……………………………………………………….
Kode Pos : ...........................................................................
Email : ...........................................................................
d. Madrasah Diniyah didirikan pada : Tanggal.......... bulan.................... Tahun ..........
e. Nama Pendiri Madrasah Diniyah : ………………………………………………………..
f. Penyelenggara Madrasah Diniyah : Yayasan / Perorangan / Organisasi / Lainnya. Coret yang tidak perlu
g. Nama Penyelenggara Madrasah Diniyah : ………………………………………………………
h. Nama Kepala Madrasah Diniyah : ………………………………………………………
i. Waktu belajar Madrasah Diniyah : Pagi/ Sore/ Malam/Kombinasi.
j. Jam belajar Madrasah Diniyah : Mulai ………………………………………………..
2. KETENAGAAN MADRASAH DINIYAH

Pendidikan Terakhir
Kelamin
No Jabatan Jml < SMA D1 D2 D3 S1 S2 S3
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Kepala Madin √ 1 √
2 Ustadz/Guru √ √ 5 √ √
3 TU/Administrasi √ 1 √
4 Lainnya ………………………….
Jumlah Total 7

3. DATA SANTRI
a. Jumlah Santri berdasarkan Kelas

Kelas
No. Jenjang I II III IV
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 Tingkat Ula  23 8       
2 Tingkat Wustha      
Jumlah Total Santri        

b. Data nama santri

No. No Induk Nama Jenis. TTL Kelas Alamat
urut Kelamin
01 1001202 Abayasa Habib Saputra L Blora, 12 JUNI 1 Juwangen Kalasan
1 2006 Sleman DIY
02 1101202 Abiyasa Habib Saputra L Blora, 12 JUNI 1 Juwangen Kalasan
1 2006 Sleman DIY
03 1201202 Achmad Satria L Surabaya, 27 Mei 1 Surabaya
1 Nusantara 2008
04 1301202 Ahmad Zaky Musyaraf L Yogyakarta, 5 1 Ledok Gowok Catur
1 Februari 2007 Tunggal Depok
Sleman DIY
05 1401202 Akbar L Lampung, 7 Mei 1 Kaliwaru Sleman DIY
1 2006
06 1501202 Alwi Al Hasbi L Cirebon, 21 Juni 1 Sempu Ngemplak
1 2006 Sleman DIY

/conversion/tmp/scratch/514854749.doc
 07 1601202 Assalamu’alaikum P Yogyakarta, 2 1 Karangmojo
1 Poetry Cantikku April 2007 Purwomartani Kalasan
Sleman DIY
08 1701202 Asshyfa Nur Lita P Temanggung, 3 1 Tegal Rukem
1 Maret 2008 Temanggung
JATENG
09 1801202 Chantyka Annisa P Yogyakarta, 7 1 Somangan Kidul
1 Wulandari Desember 2007 Bantul DIY
10 1901202 Daniyal Ryasa Arham L Yogakarta, 16 1 Kepuh Wetan Bantul
1 April 2007 DIY
11 2001202 Dwika Ramadhani Putri P Malang, 27 1 Purwosari Surakarta
1 Kurniasih September 2007 JATENG
12 2101202 Fajar Al Falah L Lampung, 28 Juni 1 Temanggal Kalasan
1 2008 Sleman DIY
13 2201202 Kevin Mashudi L Sleman, 21 1 Malangrejo Ngemplak
1 Oktober 2006 Sleman DIY
14 2301202 Langlang Septian Ockta L Kebumen, 8 1 Dukuhsari
1 Ndaru Aji Oktober 2006 purwomartani kalasan
Sleman DIY
15 2401202 Laura Sintia Larasati P Sleman, 17 1 Rewulu Wetan
1 November 2007 Godean Sleman DIY
16 2501202 Melandri Ardiansyah L Sleman, 12 Mei 1 Sempu Wedomartani
1 2006 Ngemplak Sleman
DIY
17 2601202 Muhammad L Sleman, 14 Juli 1 Malangrejo Ngemplak
1 Burhanuddin 2007 Sleman DIY
18 2701202 Muhammad Febryansah L Yogyakarta, 21 1 Kembang
1 Januari 2008 Maguwoharjo Sleman
DIY
19 2801202 Muhammad Kevin Nur L Jambi, 8 1 Kalimati Tirtomartani
1 Ridwan November 2007 Kalasan Sleman DIY
20 2901202 Muhammad Noufal L Sleman, 27 1 Sambisari
1 Rizqi Ramadhan September 2007 Purwomartani Kalasan
Sleman DIY
21 3001202 Muhammad Rifkhi L Yogyakarta, 7 1 Sambisari
1 Febrio Februari 2009 Purwomartani Kalasan
Sleman DIY
22 3101202 Nasya Adestha P Magelang, 25 1 Kwilet Ketungen
1 Yuliandra Agustus 2007 Magelang
23 3201202 Nazwa Aira Raihana P Temanggung, 17 1 Pranggen Kidul
1 Juli 2008 Temanggung
24 3301202 Putra Andita Yanwar L Karawang, 22 Juni 1 Karangsari
1 2007 Maguwoharjo Sleman
DIY
25 3401202 Reski L Lampung, 4 1 Kaliwaru Sleman DIY
1 Februari 2007
26 3501202 Riski Misbahul Khoir L Boyolali, 21 Juli 1 Boyolali
1 2007
27 3601202 Safa Harist Nur Syafi’i L 1
1
28 3701202 Safitri P Klaten, 3 April 1 Temanggal Kalasan
1 2003 Sleman DIY
29 3801202 Tegar Farhan L Lampung, 7 1 Tatakarya LK 6
1 Ramadhan Okteber 2006 Lampung
30 3901202 Teguh Andriansah L Jakarta, 10 Mei 1 Sambirembe
1 2006 Wedomartani
Ngemplak Sleman
DIY
31 4001202 Zidan Azril Maulana L Sleman, 25 April 1 Jakal KM 9 Sleman
1 2006 DIY

/conversion/tmp/scratch/514854749.doc
 c. Jumlah Santri Miskin

Ula Wustha Ulya

No. Santri Madin
Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml
1 Santri Mampu 10 2 12            
2 Santri Tidak Mampu 13 6 19            
Jumlah Total Santri 23 8 31            

4. KURIKULUM DAN JADWAL PELAJARAN

a. Kurikulum yang digunakan : 1. Kurikulum Kementerian Agama 2. Kurikulum Modifikasi

3. Kurikulum disusun sendiri 4. Lainnya …………………………………………

b. Jumlah Jam belajar / Minggu : 20 Jam pelajaran / Minggu

c. Jumlah Rombongan Belajar : 1 Rombel

d. Jadwal Pelajaran

Mata Pelajaran
Kelas Jam
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu
Asma’ul
1 Safinatun Najah Fasholatan Hadits Tahsin Alala Bahasa Arab
Husna
Akhlaqul
I 2 Qiro’ah Mabadi’ Fiqh Qiro’ah Rotibul Hadad Qiro`ah -
Banin
Al-Qur’an/ Al-Qur’an/ Rutinan Taisirul
3 Aqidatul Awwam Tuhfatul Atfal Hadroh
Iqro’ Iqro’ ( Yasinan ) Kholaq
1
II
2
1
III
2
1
IV
2

e. Jumlah Jam Mata Pelajaran Wajib / Minggu

Ula Wustha Ulya

No Mata Pelajaran
Ada/Tidak Jml JP Ada/Tidak Jml JP Ada/Tidak Jml JP
1 Akhlaqulil Banin Ada 1 JP
2 Al-quran / Iqro’ Ada 2 JP
3 Mabadi’ Fiqih Ada 1 JP
4 Bahasa Arab Ada 1 JP
5 Khulasoh Nurul Yaqin Ada 1 JP
6 Hadits Ada 1 JP
7 Aqidatul Awwam Ada 1 JP
8 Tuhfatul Atfal Ada 1 JP
9 Alala Ada 1 JP
10 Safinatun Najah Ada 1 JP
11 Fasholatan Ada 1 JP
JUMLAH TOTAL 12 JP

f. Jumlah Jam Mata Pelajaran tambahan

Ula Wustha Ulya

No Mata Pelajaran
Ada/Tidak Jml JP Ada/Tidak Jml JP Ada/Tidak Jml JP
1 Tahsin Ada 1 JP
2 Qiro’ah Ada 3 JP
3 Ratibul Haddad Ada 1 JP
4 Asma’ul Husna Ada 1 JP
5 Hadroh Ada 2 JP
6

/conversion/tmp/scratch/514854749.doc
 7
8
9
10
Jumlah Total 8 JP

5. INVENTARIS BARANG YANG DIMILIKI.

a. Kondisi Bangunan serta Ruangan

Kondisi (Unit)
No. Ruangan/Bangunan
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
1 Ruang Kelas      
2 Ruang Kep. Madrasah      
3 Ruang Ustadz/Guru      
4 Ruang Tata Usaha      
5 Perpustakaan      
6 Ruang Aula      
7 Masjid / Mushalla      
8 Kantin      
9 WC Guru      
10 WC Siswa      

b. Sarana Mebel
Kondisi (Unit)
No. Meubelair Madrasah
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
1 Meja Siswa      
2 Kursi Siswa      
3 Papantulis      
4 Meja Pengajar      
5 Kursi Pengajar      
6 Lemari Pengajar      
7 Lainnya      

c. Sarana Administrasi
Kondisi (Unit)
No. Perlengkapan Tata Usaha
Baik Rusak Jumlah
1 Buku Induk    
2 Buku Raport
3 Buku Absen Santri
4 Buku Absen Ustadz
5 Buku Agenda
6 Buku Expedisi
7 Buku Tamu
8 Buku Mutasi anak
9 Mesin Tik
10 Komputer    
11 Pengeras Suara    
12 Mesin Stensil    
13 Foto Copy    
14 Faksimil    
15 Kursi dan Meja    
16 Printer    

d. Sarana Sumber Air dan Penerangan

No. Sumber Kondisi

/conversion/tmp/scratch/514854749.doc
 Baik Buruk Jumlah
1 PDAM         
2 Sumur       
3 Sumur Bor        
4 Sungai       
5 Mata Air   
6 PLN       
7 Generator    
8 Penerangan Minyak      

e. Sarana Tanah

Luas Tanah seluruhnya : ………………. m2

Status Tanah yang dimiliki : Milik Pribadi / Wakaf / Sewa / Menumpang. Coret yang tidak perlu
Nama Pemilik Tanah : ……………………………………………

Status Kepemilikan
No. Sumber Tanah Madrasah
Sudah Bersertifikat Belum Bersertifikat
2
1 Pemerintah   m   m2
2 Mandiri / Beli Sendiri   m2   m2
3 Wakaf / Sumbangan / Hibah   m2   m2
2
4 Pinjam / Sewa   m   m2

No. Penggunaan Tanah Luas (m2)

1 Bangunan   m2
2 Lapangan Olahraga   m2
3 Kebun   m2
4 Dipakai Lainnya   m2
5 Belum Digunakan   m2

6. SUMBER KEUANGAN
1 Uang pangkal (awal masuk) persiswa Rp  

2 Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Rp  

3 Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Rp  

4 Honor setiap guru per bulan (rata-rata) Rp  

5 Insentif setiap guru per bulan (rata-rata) Rp  

7. PERNYATAAN
Selanjutnya manakala Madrasah Diniyah kami, telah didaftar dan mendapatkan Piagam Pendirian, kami sanggup
mentaati Peraturan Perundangan yang berlaku dan sanggup menerima sanksi Pencabutan Ijin Operasional apabila
tidak mentaati yang dimaksud.

…………, ……………..2017
Pimpinan Madrasah Diniyah

Pake Matrei Rp 6000

( ……………………………… )

/conversion/tmp/scratch/514854749.doc
(*). Coret yang tidak perlu

KOP YAYASAN/ MADRASAH DINIYAH

PERMOHONAN PENGAJUAN IZIN OPERASIONAL

MADRASAH DINIYAH ………………………………………………….
TAHUN ………

Logo Yayasan /
Madrasah Diniyah

/conversion/tmp/scratch/514854749.doc
 YAYASAN / MADRASAH DINIYAH ………………………………………………..
TAHUN ……………………..

/conversion/tmp/scratch/514854749.doc