KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN
Jl. Bhayangkara Baru No. 8A Telp. (0291) 685260 Fax. 685731
DEMAK

LAPORAN BULANAN MADRASAH

TAHUN AJARAN: ..............................
BULAN: ................................

IDENTITAS MADRASAH
Nama Madrasah : ............................................... KEADAAN MURID
NISN : ...............................................
NSM : ............................................... Jumlah Murid Jumlah
No. Kelas Jumlah Kelas Keterangan
NSB : ............................................... Laki-Laki Perempuan Seluruhnya
Alamat Madrasah : ...............................................
1.
No. Telp. : ...............................................
Desa : ...............................................
2.
Kecamatan : ...............................................
Kabupaten : Demak
3.
Propinsi : Jawa Tengah
Status : Terakreditasi A / B / C
4.
Berdiri Tahun : ...............................................
Penyelenggara : Yayasan / Pengurus
Masuk : Pagi / Siang / Pagi Siang 5.
Ruang Kelas : ................... Kelas
Ruang Perpustakaan : Ada / Tidak Ada 6.
Ruang Laborat IPA : Ada / Tidak Ada
Ruang Kepala : Ada / Tidak Ada Jumlah
Ruang Guru : Ada / Tidak Ada
Ruang TU : Ada / Tidak Ada
Ruang BK : Ada / Tidak Ada Demak, ....................................
Ruang UKS : Ada / Tidak Ada Kepala Madrasah
Gudang : Ada / Tidak Ada
Tempat Bermain/Olahraga : Ada / Tidak Ada
Ruang Komputer : Ada / Tidak Ada
Sirkulasi : Ada / Tidak Ada
..........................................

Tembusan kepada:
1. Kan Kemenag Kab. Demak.
2. Pengawas PAI Sekolah/Madrasah
3. Arsip

*) Coret yang tidak perlu

 KEADAAN GURU

Masa Kerja Mengajar

Tempat, Tgl. Pendidikan Golongan Di Sekolah ini
No. Nama/NIP Jabatan TMT Seluruhnya Golongan Keterangan
Lahir Terakhir Ruang Mulai Kls/Mapel Jumlah Jam
Thn Bln Thn Bln
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

dst.

DAFTAR PENGURUS

No. Nama Pengurus Jabatan dalam Kepengurusan Pekerjaan Alamat

dst.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN
Jl. Bhayangkara Baru No. 8A Telp. (0291) 685260 Fax. 685731
DEMAK

LAPORAN BULANAN SUPERVISI KEPALA MADRASAH

BULAN: ..............................
Nama Madrasah : .................................................................
Alamat : .................................................................
Nama Kepala Madrasah : .................................................................
NIP : .................................................................
No. Sertifikasi : .................................................................
Tahun Ajaran : .................................................................

No. HARI / TANGGAL NAMA GURU JENIS SUPERVISI HASIL TINDAK LANJUT TANDA TANGAN

Mengetahui Demak, ......................................

Pengawas PAI Sekolah/Madrasah Kepala Madrasah

............................................... ..............................................
NIP: ....................................... NIP: .......................................